BULLETIN DE PARTICIPATION AU CONCOURS INTERNATIONAL

BULLETIN DE PARTICIPATION AU CONCOURS
INTERNATIONAL DE LA CHANSON EN AGENAIS
1 & 2 avril 2017
NOM: ________________________PRENOM :_______________________AGE : ____ ans
Niveau 1 : de 8 12 ans
Niveau 2 : de 13 18 ans
Niveau 3 : de 19 50 ans
Niveau 4 : auteurs-compositeurs- interprtes
Niveau 5 : Interprtes seniors plus de 50 ans
VOS COORDONEES
ADRESSE: __________________________________________________________________
CODE POSTAL __________ VILLE: _________________________________________
TEL: ___ /___ /___ / ___ /___
Adresse mail: _______________ @_____________________
PAIEMENT
CHEQUE de 30€ n°__________________________
Banque : __________________________
Chansons interpreteees
1:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Envoyer un mail avec les fichiers bande son en mp3 ( vous pourrez modifier le titre sur place
ventuellement) Prciser quelle est la chanson pour la 1⁄2 finale et celle de la finale.
Mail : [email protected]
Bulletin renvoyer : CICA Destination et musique . 2 Rue Alphonse Daudet 47520 Le Passage
Possibilit de restauration rserver à l'avance ou sur place le jour du concours.
Pour les candidats mineurs :
Je soussigné(e) ________________________père – mère – tuteur * autorise mon fils – ma fille *
dont le nom est inscrit sur ce bulletin d'inscription à participer au concours international
de la chanson en Agenais du 1er et 2 avril 2017
DATE ___ / ___ / ___
SIGNATURE
*rayer les mentions inutiles