FICHE INSCRIPTION RELAIS à l`XTREM VENTOUX TRAIL OPEN
Transcription
FICHE INSCRIPTION RELAIS à l`XTREM VENTOUX TRAIL OPEN
FICHE INSCRIPTION RELAIS à l’XTREM VENTOUX TRAIL OPEN GRATUIT Cocher le choix du relais RELAIS à 2 NOM : R1 Prénom : RELAIS à 3 NOM : R2 Prénom : Nom : R3 Prénom : Email : Un seul par équipe Adresse : Une seule par équipe Nous soussignés déclarons que nous nous inscrivons à l’Xtrem Ventoux Trail open gratuit en toute connaissance de cause, nous sommes entièrement responsable de notre pratique et de notre sécurité et en aucun cas nous pourrons nous retourner contre Action Ventoux et ses dirigeants. Date : Les Signatures Je fournis obligatoirement un certificat médical en le joignant à cette inscription. Option repas arrivée Restaurant 15 € Paiement des options par chèque à l’ordre d’Action Ventoux Renvoyer OBLIGATOIREMENT le bulletin rempli, signé et avec le paiement des options choisies a : Action Ventoux 521 la Venue de Mormoiron MAZAN 84 380 FICHE INSCRIPTION RELAIS à L’XTREM VENTOUX TRAIL 11 JUIN 2016