Fiche appel à cotisation - Association des Anciens Elèves de l`ESSA

ASSOCIATION DES ANCIENS ELEVES
DES ECOLES SUPERIEURES DE SPECIALISATION EN SOUDAGE
N° SIRET : 44194985600021 – Code APE 9499Z
Association régie par la loi du 1er juillet 1901
ADHESION Anciens ESSA et EAPS 2016
Donne également accès aux offres d’emploi, aux différents services de notre site www.aae-essa.fr
ainsi qu’à la possibilité d’un abonnement à tarif réduit de 30% à la revue STC
(61,95€ au lieu de 88,50€ par chèque séparé à l’ordre de l’Institut de Soudure)
Nom …………………………………………… P r é n o m … … … … … … … … … … … E c o l e … … … … P r o m o t i o n … … … … .
Je règle mon adhésion par chèque à l’ordre de AAE – ESSA (à envoyer à l’adresse postale figurant en pied de page)
Promo 85 ESSA et 31 EAPS (2016)
Gratuit
Promos 82 à 84 et 28 à 30 (2013/2015) 22 €
Promos 79 à 81 et 25 à 27 (2010/2012) 45 €
Autres promos
Retraités
67 €
54 €
Je fais un don spécifique à l’association de …………. €
Votre fiche de MISE A JOUR pour l’annuaire 2016/2017
ou directement sur notre site Internet www.aae-essa.fr, validation faite par le Bureau
Coordonnées personnelles
Nom …………………………………………….
A compléter obligatoirement
Prénom ……………………………………………
Promotion ………….
Domicile ...................................................................................................................................................................
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Téléphone fixe ………………………………………………..
Portable ………………………………………………………..
E-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Coordonnées professionnelles
Raison Sociale Société …………………………………………………….………………………………………………………………………
Fonction …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Service/Département …… …………………………………………………………………………….…………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………
Téléphone fixe ………………………………………….. P o r t a b l e … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Fax ………………………………………………………………..
E-mail ……………… ……………… …………………………… ……………
Site Internet ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Autres diplômes, certificats, décorations ……………………………………………………………………………………………….
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Autres rectifications par rapport à l’annuaire ……..………………………………………………………………………………….
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Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.
Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. Néanmoins, pour la
réalisation de l’annuaire de votre association, les informations peuvent être transmises à un de nos partenaires. Si vous ne
souhaitez pas que vos données soient utilisées par nos partenaires à des fins de prospection, veuillez cocher la case cicontre :
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Adresse postale : AAE – E3S – IS - ZI Paris Nord II – 90 rue des Vanesses – 93420 VILLEPINTE
Date
…… /…… /2016
Signature
Adresse postale : AAE – E3S – Institut de Soudure – 90 rue des Vanesses – 93420 VILLEPINTE
Site www.aae-essa.fr – email [email protected] (en précisant dans l’objet: cotisation) – tél. 06 73 17 07 66