FICHE INSCRIPTION ESM

FICHE INSCRIPTION ESM
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A COMPLETER EN MAJUSCULE
Cochez votre groupe
Ecole de sauvetage
(5-12 ans)
Compétition Espoir
(12-16 ans ; sur sélection)
Compétition Nippers
(8-12 ans ; sur sélection)
Jeunes Sauveteurs
(12-16 ans)
Compétition Elite
Adultes
(16 ans et + ; sur sélection)
(18 ans et +)
Sauveteurs Qualifiés
Centre Formation
(16 ans et + ; dossier d'inscription
BNSSA ou BSB)
(18 ans et +)
NOM :
Prénom :
Profession / niveau d'études :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
N° de département :
Nationalité :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone mobile
Téléphone domicile :
Parents (mineur) :
Nageur :
Email :
Personne à prévenir en cas d'accident
(Nom + téléphone) :
Contre indication médicales, allergie(s), etc. :
Attitude 13 (pour les scolaires) N° :
Montant :
DOCUMENTS A FOURNIR
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Cette présente fiche dûment remplie en MAJUSCULE et de façon très lisible
Une photo (pour cette fiche)
Certificat médical : « Aptitude à la pratique du sauvetage aquatique sportif et à l'apnée «
Autorisation de prise de vue et de diffusion de l'image
Règlement de l'adhésion par chèque à l'aide de l'ESM, correspondant à 235€ (2° membre de la même
famille : 215€ ; 3° membre et plus : 185€)
Possibilité de payer en 3 fois en indiquant les mois d'encaissement au dos de chaque chèque
J’atteste sur l’honneur avoir pris connaissance du règlement intérieur ci-joint et y adhère pleinement
Marseille, le :
Signature NAGEUR et PARENTS (mineur) :
AUTORISATION DE PRISE DE VUE
ET DE DIFFUSION DE L’IMAGE
Cadre réservé à l’ESM
Groupe……………………
Piscine……………………
Je soussigné,
NOM, Prénom
Demeurant
Adresse email
Agissant en qualité de représentant légal de
Merci d’indiquer votre décision en cochant la case de votre choix :
Accorde à l’ESM le droit d’effectuer des prises de vue photographiques et cinématographiques
à l’occasion des entraînements piscine ou côtier,
sur la saison sportive de septembre 2016 à juin 2017,
sur lesquels j’apparaîtrai ou mon enfant apparaîtra seul ou en groupe en tenue de bain.
Accorde à l’ESM l’autorisation de diffuser les images et/où vidéos pris et enregistrés, sur un réseau filaire ou
sans fils, de quelque nature que ce soit (internet via un lien wetransfer ou local par clé USB).
Autorise l’ESM à utiliser mon image ou l’image de mon enfant à des fins pédagogiques et en vue de valoriser
le développement de l’association.
Accorde cette autorisation à titre gracieux et sans limitation de durée.
Toute autre exploitation que celle indiquée dans la présente donnera lieu à une nouvelle autorisation.
N’accorde pas à l’ESM le droit d’effectuer des prises de vue photographiques et cinématographiques.
Ces dispositions sont portées à ma connaissance, dans le cadre de l’application de la législation relative au respect
du droit à l’image et au respect de la vie privée.
Représentant légal (mère, père où tuteur)
Fait à
Le
Mention (‘Lu et Approuvé’)
Signature (parents + enfant mineur)
Cadre réservé à l’ESM
Groupe……………………
Piscine……………………
TALON DE RECTIFICATION
Je soussigné,
NOM, Prénom
désire exercer mon droit de rectification concernant l’autorisation de prise de vue et de diffusion de mon image ou
de l’image de mon enfant
Fait à
Signature
Le
Mention (‘Lu et Approuvé’)
A REMETTRE EN MAIN PROPRE
Règlement Intérieur ESM version MAI 2015
A CONSERVER SUR VOTRE REFRIGIRATEUR !
Le règlement intérieur de l’ESM a pour but de définir les droits et les devoirs réciproques entre le club et ses adhérents. Pour les années à venir, ce
règlement sera reconduit avec ou sans modification après délibération du Comité Directeur, par mise au vote en assemblée générale. L’inscription à
ESM implique l’acceptation, dans son intégralité, dudit règlement.
v
Condition d’accès :
Peuvent adhérer au club toutes personnes ayant régularisé les formalités administratives.
v
Composition du dossier :
Vous devez informer le club de tout changement de coordonnées postales, de numéro de téléphone, d’adresse mail, ou de problème de réception
temporaires.
v
Cotisation :
Le montant de la cotisation est fixé annuellement par l’Assemblée Générale de l’ESM au vu du montant des licences F.F.S.S et des objectifs du club pour
l’année à venir. Il comporte le prix de la licence et la cotisation du club. Cette cotisation ne pourra faire l’objet d’aucun remboursement
v
Licence :
Toute inscription à l’ESM fera l’objet d’une demande de licence auprès de la Fédération Française de Sauvetage et de Secourisme. Il est rappelé que la
licence F.F.S.S est obligatoire pour la participation aux compétitions et que les licenciés doivent être en mesure de la présenter lors de celle-ci.
v
Convocation à l’Assemblée Générale:
L’ESM organise annuellement une assemblée générale ouverte à tous les adhérents de la saison en cours, à jour de leur cotisation. Pour des raisons
écocitoyennetés, les convocations à l’Assemblée générale se feront par voie électronique.
v
Assurance :
L’adhésion à la Fédération Française de Sauvetage et de Secourisme comprend une assurance responsabilité civile et individuelle accident. L’ESM a
également souscrit une assurance couvrant les dommages pouvant résulter des activités exercées. POLICE ASSURANCE MAIF 3257231 T
v
Tenue et Matériel :
Pour la Piscine : Conformément au règlement intérieur de la piscine, à l’entraînement comme en compétition, seul le maillot de bain est autorisé. Pour
tous, lunettes, bonnets du club et palmes sont obligatoires.
Pour le Côtier : Combinaison Néoprène obligatoire pour tous, pour des raisons de sécurité, lunettes de soleil, casquette et crème solaire et pour les plus de
14 ans palmes. Lors des compétitions, les membres de l’ESM doivent obligatoirement porter le bonnet et le tee-shirt à l’effigie du club, ou le lycra pour
les compétitions en côtier.
v
Accès aux entraînements :
En piscine comme en côtier les retards ne seront pas acceptés sans justification valable. Aucun adhérent ne sera accepté après le début de l’entraînement.
L’accès aux vestiaires ou au local pour le côtier se fera 10 minutes avant le début de l’entraînement.
v
Récupération des enfants :
Les parents sont tenus de déposer et de venir récupérer leurs enfants à l’entrée du bassin et jusqu’à la porte du local pout le côtier, sauf en cas
d’autorisation parentale contraire.
v
Comportement :
La politesse et la courtoisie sont de rigueur entre adhérents, parents envers les entraîneurs et réciproquement. Il en est de même pour la discipline et le
respect du matériel. L’ESM met à disposition des adhérents, des installations et du matériel divers. Vous devez respecter ceux-ci. Toute dégradation
volontaire pourra être imputée à son utilisateur.
v
Sécurité :
Celle-ci est assurée lors des entraînements par les entraîneurs. D’une manière générale chaque nageur se doit de respecter le règlement de la piscine. Pour
le côtier la combinaison Néoprène, la crème solaire, la casquette sont obligatoires.
v
Stages :
Des stages d’entraînements côtiers de 5 demi-journées pourront être proposés lors de certaines vacances scolaires. Le coût du stage devra être réglé lors
de l’inscription. Les stages seront réalisés pour un minimum de 8 participants.
v
Compétition et déplacement :
Les nageurs sont informés des compétitions par mail ou Sms. A la réception du message de compétition une réponse positive ou négative quant à la
participation doit être donnée le plus rapidement possible, afin de pouvoir procéder aux engagements qui sont payants et à l’organisation du
déplacement .Un règlement annexe sera établi, ainsi qu’une réunion avec présence obligatoire des parents pour les mineurs sera mise en place chaque
début de saison.
Toutes les informations relatives à la vie du club seront affichées, sur le tableau de la piscine et un complément vous sera envoyé
par mail ainsi que sur le site internet du club (pensez donc à les consulter régulièrement). Pour les infos de dernière minute, vous
serez prévenu par sms, mail et/ou par téléphone.
Si vous ne recevez pas les mails d’informations, veuillez nous prévenir par mail : [email protected]