Fiche d`inscription AUTO PASSION 2012

Fiche d'inscription AUTO PASSION 2012
NOM
Prénom
Adresse
Adresse email
Chauffeur:
Téléphone
Mobile:
Fixe:
Accompagnateur:
Mobile:
Fixe:
Association ou club:
Catégorie:
Marque - Type - couleur:
Année:
Voiture N°:
oui
Particularités:
non
Assurance à jour
C.T. à jour
(cochez la case)
Présent à la manifestation:
Repas 23 juin midi
Soirée 23 juin:
Prénom
Adresse
Sortie avec repas auberge du 24 juin 2012:
Indiquer s.v.p. le nombre de participants:
NOM
Adresse email
Chauffeur:
Téléphone
Mobile:
Fixe:
Accompagnateur:
Mobile:
Fixe:
Association ou club:
Catégorie:
Marque - Type - couleur:
Année:
Voiture N°:
Particularités:
oui
non
Assurance à jour
C.T. à jour
(cochez la case)
Repas 23 juin midi
Soirée 23 juin:
Prénom
Adresse
Sortie avec repas auberge du 24 juin 2012:
Indiquer le nombre de participants:
NOM
Adresse email
Chauffeur:
Téléphone
Mobile:
Fixe:
Accompagnateur:
Mobile:
Fixe:
Association ou club:
Catégorie:
Marque - Type - couleur:
Année:
Voiture N°:
Particularités:
oui
non
Assurance à jour
C.T. à jour
(cochez la case)
Indiquer le nombre de participants:
Repas 23 juin midi
Soirée 23 juin:
Sortie avec repas auberge du 24 juin 2012: