Gestion péri opératoire des NAO Jessyca Samin

Gestion péri opératoire des NAO Jessyca Samin

GESTION PERI-OPERATOIRE DES
NOUVEAUX ANTICOAGULANTS
ORAUX DIRECTS
Jessyca SAMIN
Anesthésiste CHT
QUELLE CONDUITE A TENIR CHEZ
PATIENTS TRAITES PAR UN AOD?
• Chirurgie programmée ?
• Chirurgie urgente ?
• Surdosage / Hémorragie active ?
• Per os indisponible : quel relais parentéral ?
AVK
AOD :
– Antidote CCP vit K
– Antidote : 0
– Surveillance standardisée
INR
– Surveillance laboratoire : 0
– Variabilité inter individuelle
– Recommandations : 0
– Recommandations HAS
2008
– Expérience clinique : 0
– Expérience
– Variabilité inter individuelle
PAS D ANTIDOTE VALIDE
• Essais ex vivo leurres anti IIa et anti Xa
• Extrapolation à partir du Fondaparinux et anti IIa retiré :
– CCP non activés OCTAPLEX, KANOKAD
– CCP activés FEIBA
– Facteur VIIa humain recombinant NOVOSEVEN
• Modalités ? Efficacité? Sécurité ?
• Si hémorragie grave réfractaire, possibilité d'utiliser :
– CCP
– Facteur VIIa
– Dialyse/ Plasmaphérèse
PAS DE DOSAGE SPECIFIQUE VALIDE
• Interférence des AOD
– TCA et TQ variable
(prédispositions individu
elles?)
– Existe à la Cmax mais
peut perdurer < 24h:
• INR = 1,5
• TCA ratio 1,5 à 2
Attention : NE PAS SE FIER à
l'INR !
– Surdosage non
testable
Tests standardisés adaptés : dérivé
TT, ECT, tests chromogéniques
anti Xa : mesurer la concentration
des AOD
Seuils surdosage ?
Laboratoires spécialisés
Difficile d'accès en urgence
VARIABILITE PHARMACOCINETIQUE
- 3 T ½ = 10% de la Cmax théorique MAIS
- Absorption (taux et vitesse), distribution, métabolisme et élimination
(mécanisme et vitesse) sont différents entre les molécules, et de nombreuses
variables interviennent : âge, sexe, poids, interférences médicamenteuses,
polymorphisme génétique enzymatique. Variabilité de l'ordre de 60 à 80%
selon les études.
=> Pour un patient, la concentration résiduelle après un délai connu d'arrêt
du traitement ne peut être fidèlement calculée.
EVALUATION DU BENEFICE / RISQUE
– Risque hémorragique (patient et intervention)
–
–
–
–
Risque thrombotique artériel et veineux ?
Faut-il arrêter le traitement ?
Si oui, faut-il faire un relais ?
Si oui, à doses prophylactiques ou curatives ?
PROPOSITION D UTILISATION
RAPPEL : AVK
•
Adaptation des recommandations de l'HAS pour les AVK
CHIRURGIE FAIBLE RISQUE
HEMORRAGIQUE
•
CHIRURGIE: hémostase
mécanique
•
ANESTHESIE
•
TROUBLE HEMOSTASE
•
Pas d'antidote
•
Idem si patient sous Aspégic
=> Courte fenêtre thérapeutique : 24h avant, 24h après
CHIRURGIE A RISQUE
HEMORRAGIQUE MODERE OU ELEVE
•
Relais pré op : optionnel
•
Relais post op, dès que le risque
hémorragique est contrôlée (48h-72h):
Comme pour les AVK, nécessité d'arrêter les
AOD pour la sécurité hémostatique
–
Quelle durée de fenêtre
thérapeutique ?
–
Quel relais selon le risque
thrombotique ?
•
Arrêt à J-5 (dernière prise à 20h)
•
Bio :
•
–
TT=témoin
–
anti Xa< 0 ,1 U/ml
Reprise AOD post op après contrôle
du risque hémorragique
– Reprise AOD
– Ou héparine à dose curative
•
Relais pré op : 12h après dernière
prise AOD héparine à dose curative
* 2/j.
•
Relais post op : reprise AOD 12h
après dernière dose d'héparine.
JAMAIS de
chevauchement AOD/HBPM!
CHIRURGIE NON PROGRAMMEE
- Heure dernière prise ?
- Si chirurgie hémorragique : dosage bio du TT ou anti Xa
=> la retarder de 24h (soit de 1 à 2 T1/2)
=> Pas d'agents de réversion en prophylactique (mais les avoir au bloc!)
- Le B/R des agents de réversion est évalué au cas par cas
•Sauvetage hémorragie massive incontrôlable
•CCP = FVIIa
- ALR médullaire contre- indiquée
ANESTHESIE PERI MEDULLAIRE
• Pour ôter le cathéter
péridural, il convient
d'attendre :
– Pradaxa : 34h
– Xarelto : 18 à 24h
– Eliquis : 20 à 30h
• La reprise des AOD peut
se faire 8h après
l'ablation.
CONCLUSION
• Persistance du risque
hémorragique
• Respecter les
précautions d'emploi et
les contre indications
• Evaluation biologique : en
attente
• En cas d'hémorragie : ?
=> Prudence ...
• En péri opératoire :
– Risque hémorragique faible
– Risque hémorragique élevé