Bulletin d`inscription au circuit du LUC (83)

SAMEDI 4 FEVRIER 2017
Bulletin d’inscription au circuit du LUC (83)
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NOM ………………….………...
PRÉNOM ……..………………... N° Membre ……….……..…
Tél :…………………………….Email
Personne à prévenir en cas d’accident : ………………..………….… Tél : …………….………..…
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Modèle PORSCHE ………………………………………….………… Année …….…………..…….
Immatriculation ………………………………….…Compagnie d’assurance ……….….…………..
N° Police d’assurance ……………………………………………………..……………………………
Série Choisie :
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- verte :
- orange :
- rouge :
DÉBUTANTS / PÈRES TRANQUILLES
PILOTE RAPIDE
PILOTE EXPÉRIMENTÉ / CUP / SLICKS
TARIFS
MEMBRE PORSCHE CLUB MÉDITERRANÉE
J’utilise mon « BON DÉCOUVERTE 2017 »
J’utilise mon « BON FIDÉLITE 2017 »
MEMBRE PORSCHE CLUB OFFICIEL
NON MEMBRE INVITÉ
125 € = ………….
0 € = ………….
- 50 € = ………....
125 € = …………
180 € = …………
TOTAL
= …………
Joindre un chèque à l’ordre de Porsche Club Méditérranée au Bulletin d’inscription avec :
- La décharge de responsabilité signée, (1 par pilote)
- L’attestation d’assurance « circuit » selon modèle joint
- Votre « Bon Découverte 2017 »
- Votre « Bon de fidélité 2017 de 50 € »
Les envoyer le plus tôt possible et avant le 31 Janvier 2017 A :
Jean Pierre LE COQ -184 Chemin des Cabrières - 06250 MOUGINS
[email protected]
 NOTA IMPORTANT :
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Piste ouverte 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00
Port du casque obligatoire : Pilote et son Passager (âge minimum 16 ans)
Crochet de remorquage en place, à l’avant
Cabriolet sans arceau de sécurité INTERDIT (Type 996 et avant)
Restaurant sur place
Moniteur (BPJEPS) mis gracieusement à la disposition des adhérents P.C. MED.
Merci de présenter à l’organisation sur le circuit :
Permis de conduire en cours de validité
Pour les membres d’un Porsche Club officiel : présentation de votre carte Club
Date
Signature précédée de « Lu et Approuvé »
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