Traitement_Pathologie_Inflammatoire (PDF, 600 Ko)

Module CSCT
Les antalgiques
Les anti inflammatoires
La corticothérapie
Les traitements de fond
Les autres approches
Les traitements de la pathologie inflammatoire
Les antalgiques
Les antalgiques périphriques ou classe I
Les antalgiques centraux ou classe III
Les antalgiques mixtes ou classe II
Les antalgiques périphériques
Agissent localement
3 familles
les purs : la floctafénine
les antipyrétiques: le paracétamol
les antipyrétiques anti inflammatoires
les AINS
Très utilisé en rhumatologie : douleurs moyennes
Les antalgiques centraux
Nom
dose/équivalence
posologie
commentaires
mg
4 à 6 amp
durée 4 h
Morphine
Agissent au10
niveau
des recepteurs
chlorhydrate
morphiniques
10 mg
10,
30, 60, 100 mode
12 h, PO
MorphineNom
sulfate
Dose
Posologie
(moscontin,skénan,
65 mg xmg
3à5
PO
Dextropropoxyphène
(antalvic) 120 mg
Les risques
actiskenan)
20 mg
20 mg x 2 à 3
Inj
NéofamLes
(Acupan)
indications
12-100µg
Fentanyl
(Durogesic)
0.4 mg
0.3
inj,72
2-4h,h P.C
Buprénorphine
(Temgésic) 4 µg
mg,mg
PO h, POj
4 mg = 30 mg 4, 8, 12, 16
12
Hydromorphone
Les produits
0.2
(sophidone)
Tramadol (Topalgic®)
50 mg
mg
100 à 500 mg
PO, inj
Les antalgiques mixtes
Ils agissent par synergie
dosage(para/x)
Ils Nom/
sont efficaces et
bien tolérés
spécialité
Les produits paracétamol +
400 + 25 mg codéine
Lindilane
dextropropoxiphène:Di-antalvic
500 + 30 mg
efferalgan
codéine
codéine/caféine 400 + 20 mg
codoliprane
tramadol
Claradol
cafféiné 500 + 50 mg caféine
325 + 37.5 tramadol
Ixprim
durée
posologie
3-4 h
3-4 h
3-4 h
3-4 h
3-4h
1 à 6 cps
1 à 6 cps
1 à 6 cps
1 à 6 cps
1-4 cps
L’HYPOTHESE COX-1/COX-2 : NEEDELMANN
1990
Acide arachidonique
COX-2
inductible
x
Prostaglandines
x
Vasodilatation
douleur
fièvre
INFLAMMATION
AINS
x
x
COX-1
constitutive
x
Prostaglandines
x
Régulation
de la
fonction rénale
x
Protection de
la muqueuse
gastro-duodénale
HOMEOSTASIE
Thromboxane
x
Fonction
plaquettaire
L’HYPOTHESE COX-1/COX-2 :
NEEDELMANN 1990
Acide arachidonique
ANTI-COX2
COX-2
inductible
x
Prostaglandines
x
Vasodilatation
douleur
fièvre
INFLAMMATION
x
COX-1
constitutive
Prostaglandines
Régulation
de la
fonction rénale
Protection de
la muqueuse
gastro-duodénale
HOMEOSTASIE
Thromboxane
Fonction
plaquettaire
LES ANTI-INFLAMMATOIRES :
3 grandes familles
Noms
demi-vie
(h)
0.25 + 0.03
Aspirine
les aryl
carboxyliques
Diclofénac
(Voltarène®)
Noms
Noms
Ketoprofène
Naproxène
(Profénid®)
Apranax®)
1.1 + 0.2
(LP 8 + 0.5)
demi-vie (h)
demi-vie
1.8++20.4
14
(h)6 + 1)
(LP
les aryl enoliques
présentation
2à4g
demi vie courte
CPS 500 mg
tolérance
médiocre
cps 25, 50 mg,
150 à 300mg bonne
Sup 100, LP 75mg
présentation
Posologie
tolérance
présentation
Posologie
tolérance
cps550
50,mg
100 mg
à 400 mg
bonne
cps
110050mg
bonne
150 mg,LP 200 mg
Celecoxib
8 + 2h
cps 200 mg
Nimesulide
piroxicam
Etodolac
(Nexen
®)
(feldene®)
8 + 2h
cps 100 mg
Indomethacine
Phénylbutazone
(Celebrex®)
(Indocid®)
(butazolidine®)
Posologie
demi vie longue
400 mg
bonne
4.6++250.7 cpscps
50, LP250
75 mg,
à 200 mg
médiocre
68
10025,mg,sup
mg sup
100 à 50
500mg
mauvaise
(LP 8 + 2)
100mg
57
6.5++220.3
(Lodine®)
Les coxibs
cps 10,
mgmg
cps20
200
100 à 300 moyenne
20 à 40
moyenne
200mg
à 400mg
bonne
mg
demie vie longue
tenoxicam
Flubiprofène
(tilcotil®)
(Cébutid®)
60
3.8++111.2
Ibuprofène
(Brufen®)
2.1 + 0.3
cps 10,
cps20
100mg
mg,
LP cps 200 mg
cps 400 mg
20 à 40
moyenne
200mg
à 400mg
bonne
400 à 1200
mg
bonne
LES ANTI-INFLAMMATOIRES :
La prescription
LES INDICATIONS MEDICALES
Inflammation = douleur
Le contrôle de la douleur
L’EFFET ANTI-AGGREGANT
Le contrôle de l’inflammation
L’inflammation des processus aigus
Les conditions
Le post opératoire
La colique néphrétique, etc..
La traumatologie
Les AINS à ½ vie courte
L’inflammation rhumatismales
Les conditions
Les affections ab-articulaires
Les arthrites
Les AINS à ½ vie longue
LESANTI-INFLAMMATOIRES
: La prescription
LES INDICATIONS MEDICALES
Le contrôle de l’inflammation
Le contrôle de la douleur
L’EFFET ANTI-AGGREGANT
L’EFFET ANTI AGGREGANT
Constant pour tous les AINS
Par un effet anti thromboxane
Mesurable par le TS
Mais variable d’un AINS à l’autre
Pas d’effet anti aggrégant des coxibs
Aspirine
400
150 mg/j(n =8)
300
naproxène
200
1000 mg/j 2 (n =8)
100
Rofecoxib 50 mg
placebo (n =8)
0
- 100
-200
-300
-400
prétraitement
-2
0
2
4
6
8 10
2
4
6
8
20 jours
CONSEQUENCES
Un risque de thrombose
Affirmée sous anti COX-2
Surtout au changement d’AINS
consignes pratiques
Les sujets à risques
L’apport d’aspirine anti aggrégante
LES LIMITES DES AINS
L’intolérance digestive
Les autres intolérances
Les interactions
l’indication coxib ?
Effets mineurs
20 à 40%
Dyspepsie haute>basse
Sans rapport avec les lésions anatomiques graves
Effets majeurs : 3%→ mortalité à ~ 20 000/an Ulcères
dès érosions > 3mm
Perforations
Hémorragies digestives
LES LIMITES DES AINS
L’intolérance digestive : L’indication coxib ?
Les autres intolérances
Le côut
L’INTOLERANCE RENO-VASCULAIRE
Nb Patients
O.M.I
HTA
Placebo
783
1,1 %
1,3 %
Ibuprofène 800
mg/jx3
847
3,8 %
3,0 %
Diclofénac 50
mgx3/j
498
3,4 %
1,6 %
2829
3,7 %
3,5 %
Rofecoxib 12,5
ou 25 mg/
Les interactions
Classiques
Cardiologiques
Avec les diurétiques
Avec les I.E.C
Avec les AVK
Neurologiques
Avec le lithium
Avec les anti depresseurs
Endocrinologiques
Les anti-diabétiques oraux
L’hormonothérapie
Rhumatologiques : le methotrexate
Les coxibs
Paraissent moins importantes
qu’avec les AINS
Existent cependant
Warfarine + anti COX2  
TP
IEC + anti COX2  fonction
rénale
Métabolites CYP 1A2
Théophilline
Amitriptyline,etc…
Aspirine : pas d’interaction à
faible dose
Les aménagements
La protection gastrique
Les prostaglandines per os
cytotec® : 200µg x 2/j
artotec® : Voltarène + cytotec
Les inhibiteurs de la pompe à protons
Mopral®: 20 mg le soir
Cher ~ 50 €/ mois
Les gels
Intérêt local
Composés alcooliques
Les produits : comparaison des prix
Une prescription de 2 mois d’un AINS  15 €
Le coût direct
Cps/boite
Coût/boite
Coût/mois
Voltarène 50
30
6
18
Voltarène 75
30
10
20
Artotec 50
30
12
36
Artotec 75
20
10
32
Mopral 20
7
13
48
Celebrex
28
~ 35
~ 35
La corticothérapie
Cortisol
70
ACTH
4h
60
50
8h
40
30
8h
20
10
0h0h
4h
0h
4h
12h
12h
20h
20h
0
8h
12h
20h
Les règles d ’équivalence
action
immédiate
équivalence
effet anti-inflammatoire
effet de Effet
rétention
action
intermédiaire
Equivalence
Effet anti inflammatoire
rétention
mg (mg)
cortisone
25
0.8
++
prednisone
5
3.5
+
(Cortancyl®)
prednisolone
5
4
+
hydrocortisone
20
1
++
(solupred®)
Methylprednisolone
4
5
0
Medrol®/solumedrol
®
triamcinolone
4
5
0
(Kénacort®)
La corticothérapie
La corticothérapie immunomodulatrice
5 à 10 mg de prédnisone/j
pas d ’intolérance ?
La corticothérapie anti inflammatoire
0.5 à 2mg/kg de prédnisone/j
intolérance ++++
La corticothérapie d ’assaut
15 mg/kg en une fois
intolérance ?
La corticothérapie: les règles
Les indications priment les Contrindications
Le soevrage
rapide jusqu ’à 30 mg/j de prédnisone
de 5 en 5 en dessous jusqu’à 15 mg/j
7.5 mg= la dose physiologique
La corticothérapie locale
Une affaire de spécialiste ?
Noms
doses
équivalence
Betamethazone 7 mg dans
50
dipropionate
2 ml
Diprostène®
Cortivazol
3.75 mg
50
Altim®
Triamcinolone
40 mg
36 mg
acétonide
Hexatrione
LD®
durée
21 + 5 j
risques
faible, arthrites cristalline
Les produits : les suspensions
30 + 10 j
faible, idem diprostène
60 + 20 j
danger voir ci dessous
La technique
Réservée pour le genou et l ’épaule
pratique soigneuse
attention aux risques
efficacité
Les traitements de fonds
80
M.T.X
D.PENI
OR
S.A.S.P
60
A.P.S
Auranofin
40
placebo
20
0
0
2
4
6
8
% d'arrêt pour intolérance
10
12
METHOTREXATE
Produits
Novatrex®: 2.5 mg Cps
Methotrexate® : 20 mg injectable, 2.5 mg Cps
Methoject® pour les injections sous cutanées
Posologie : 7.5 -20 mg/semaine
Surveillance mensuelle puis trimestrielle après 3 mois
NFP
Transaminases
Toxicité
Hépatique
Hématologique
Pulmonaire
LEFLUNOMIDE
Arava ® :
Cp à 10 et 20 mg
Posologie
10-20 mg/j
Surveillance
idem MTX
HTA
Toxicité : Idem MTX sauf poumons
Salazopyrine
Produit : Salazopyrine ® : cps 500 mg
Posologie : 2 g à installer en un mois en augmentant la
dose de 500 Mg/s
Surveillance
NFP
Transaminases
Toxicité
Hématologique
Hépatique
cutanée
Les anti paludéens de synthèse
Produits :
Plaquenil ® : cps 200 mg, 6,5 mg/kg → ~ 400 mg/j
Nivaquine ® cp à 100 mg, 4 mg/kg → ~ 300 mg/j
Surveillance :Recherche rétinite : vision des
couleurs/6 mois
Toxicité
Oculaire
cutanée
LES BIOTHERAPIES : SITES D’ACTION
Y
Y
rituximab
rituximab
abatacept
Cytokines inductives
Y
IL-6
TNF
IL-10
Anti TNFα
TCR MHC
Y
TNF
Anti TNFα
Activation complément
Cytokines pro inflammatoires
Y
IL-6
TNF
Anti TNFα
IL-10
DESTRUCTION
Y
rituximab
Les anti-TNF
Trois spécialités
Rémicade (infliximab)
Embrel (etanercept)
Humira (adalimumab)
Un coût prohibitif ~ 15000 euros/an
Des indications limitées au spécialistes
PR sévères résistantes aux autres traitements
Autres indications
SASN
crohn
L’Abatacept
Anti corps monoclonal bloquant la connection LT
et macrophage.
Utilisé à la dose de 10 mg/kg mensuel
Agrément dans la PR en cas d’echec des anti TNF
Bien toléré.
LE RITUXIMAB
Agit sur les lymphocytes B
Anti CD20
N’agit pas sur les plasmocytes
N’agit pas sur les lymphocytes mémoires
3 modes d’action
Déplétion lymphocytes circulants via complément
Apoptose lymphocytes B activés ganglionnaires
En rhumatologie : La PR
1000 mg x 2 à 15 jours d’intervalle.
Très efficace
dangereux : déplétion +++
Les autres approches
La physiothérapie
La massokinésithérapie
L’ergothérapie
La crénothérapie
La massokinésithérapie
Les massages
antalgiques
tonifiants
La mobilisation
passive
Active
La récupération
Isométrique
isotonique
L ’ergothérapie
Adapter l ’environnement au
malade
adapter le malade à son
environnement
Le thermalisme
Reconnu en France
une cure par an : 21 jours
formulaire
région
lettre de présentation
soins
bains
M.K.T
etc.