Proposition d`assurance

Assurances MC Assure
Proposition d’assurance
Ce document dûment complété et signé doit être transmis à votre mutualité régionale ou à votre conseiller mutualiste.
Cadre réservé à la mutualité
Numéro de dossier
A.C. : OK – NOK ?
Cachet du conseiller mutualiste
Cadre réservé à l’agent d’assurance
Agent d’assurance
Vente à distance
Date de réception de la demande
Mutualité : ………………………………………
OUI  / NON 
….. - ….. - ……
Adresse : …………………………………………
Agent d’assurance repris dans le registre des intermédiaires d’assurance sous le n° d’inscription 100…..c et agissant
exclusivement pour la société mutualiste MC Assure, entreprise d’assurance agréée sous le n° 150/02 pour la branche
2 « maladie » et ayant son siège social chaussée d’Haecht 579, PB 40 à 1031 Bruxelles (Belgique).
Preneur d’assurance
Nom : ……………………………… Prénom ………………………………
 privé : …………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………
 aux heures de bureau : …………………………………
………………………………………………………………………………………
 adresse e-mail : …………………………………………
N° d’inscription : …………………………………………………………
La mutualité et la société mutualiste MC Assure
peuvent utiliser cette adresse mail pour me contacter
dans le cadre du traitement de mon dossier.
(Ou vignette d’identification du titulaire)
Autres personnes assurées (membres de la famille)
Nom
Prénom
N° d’inscription
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Nom
Prénom
N° d’inscription
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……………………………………….
Exceptions
Raison :  bénéficie d’une assurance hospitalisation* et/ou soins dentaires* auprès de son employeur : joindre
le(s) justificatif(s) au présent document
 est âgé de plus de 70 ans à la souscription et ne dispose pas d’une assurance hospitalisation similaire
_________________________________________
*Le cas échéant, biffer la mention inutile
Je choisis pour les personnes inscrites ci-dessus sauf exception :
 Hospi +
 Hospi +100
 Hospi +200
 Dento +
Date souhaitée de début de contrat: 01 - __ - 2014
(au plus tôt à partir du 01-04-2014)
Date souhaitée de début de contrat: 01 - __ - 2014
J’autorise la société mutualiste MC Assure à inscrire d’office, à l’assurance choisie ci-dessus, les nouveaux membres
de ma famille dont elle aura connaissance.
Je choisis mon mode de paiement
 par virement (montant annuel)
 par domiciliation
 trimestrielle
 semestrielle
 annuelle
(dans ce cas, complétez obligatoirement l’avis de domiciliation ci-annexé)
Conditions générales
Les conditions générales sont disponibles sur le site internet : www.mc.be ou sur simple demande à votre
conseiller mutualiste ou au 0800 10 9 8 7.
Dispense de stage
Je possède une assurance hospitalisation similaire et demande à bénéficier de la dispense de stage.
 Je joins une copie du contrat, du dernier avis d’échéance et de la preuve de paiement.
 Je joins une attestation établie par l’organisme qui me couvrait.
Je possède une assurance soins dentaires similaire et demande à bénéficier de la dispense de stage.
 Je joins une copie du contrat, du dernier avis d’échéance et de la preuve de paiement.
 Je joins une attestation établie par l’organisme qui me couvrait.
Remarque : en l’absence de l’un de ces documents, le stage sera appliqué d’office à la date de prise de cours du contrat.
Je soussigné(e) déclare avoir reçu et/ou pris connaissance des conditions générales de MC assure.
J’autorise expressément MC assure à questionner mes données administratives et d’assurance complémentaire
afin de gérer mon dossier familial.
La proposition d’assurance n’engage ni le candidat preneur d’assurance ni MC assure à conclure le contrat. Si dans
les trente jours de la réception de la proposition, MC assure n’a pas notifié au candidat preneur, soit une offre
d’assurance, soit la subordination de l’assurance à une demande d’enquête, soit le refus d’assurer, il s’oblige à
conclure le contrat sous peine de dommages et intérêts.
La signature de la proposition ne fait pas courir la couverture.
Toute plainte relative au contrat d’assurance peut être adressée à l’Ombudsman de l’ANMC – Chaussée de Haecht
579 BP 40 – 1031 Schaerbeek Tél. : 02/246 41 11, elles peuvent également être déposées auprès du Service
Ombudsman Assurances, à 1000 Bruxelles, square de Meeûs 35. Tél. : 02/547 58 71 - Fax : 02/547 59 75 www.ombudsman.as.
Date __-__-____
Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé »)
Par le biais du présent document, notre conseiller agit conformément à la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre, à la loi du 11 juin 1874 contenant
les titres X et XI, livre Ier, du code de commerce et à la loi du 27 mars 1995 relative à l’intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution
d’assurances. Votre conseiller vous communique à cet égard un certain nombre d’informations obligatoires. Le traitement des données à caractère personnel
susmentionnées est, conformément à l’article 5c) de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère
personnel, modifiée par la loi du 11 décembre 1998 (dénommée ci-après « la loi sur la protection de la vie privée »), nécessaire afin de satisfaire à l’obligation
d’information prévue dans la loi du 27 mars 1995 relative à l’intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d’assurances, modifiée par la loi du
22 février 2006 et à laquelle notre bureau est soumis en tant que responsable du traitement.
Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous disposez d’un droit d’accès aux données personnelles qui vous concernent et de rectification de ces
données. Vous pouvez obtenir des informations complémentaires auprès de la Commission de la protection de la vie privée, à 1000 Bruxelles, Rue Haute 139.
MC assure – entreprise d’assurance enregistrée à l’OCM sous le n° 150/02
BCE : 0834.322.140 - Chaussée de Haecht 579 – 1031 Schaerbeek