Gobiemo Bolivariano 1 . . . de Venezuela
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Gobiemo Bolivariano 1 . . . de Venezuela
Gobiemo Bolivariano de Venezuela 1 M1nosleno . . . del Poder Po~ular para Relaclones Exterlores FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISA FORMULAIRE POUR DEMANDE DE VISA 1. DATOS PERSONALES 1 DONNÉES PERSONNELLES APELLIDOS NOMS NOMBRES PRENOMS FECHA DE NACIMIENTO DATE DE NAISSANCE Foto (fondo blanco) LUGAR DE NACIMIENTO LIEU DE NAISSANCE NACIONALIDADES NATIONALITËS Mc SEXO Fo SEXE EST ADO CIVIL CASADO(A) SITUATION FAMILIAL MARIÉ(E) l Photo (fond blanc) :: l SOL TERO(A) CÉLIBATAIRE n l DIVORCIADO(A) DIVORCÉ(E) VIUDO(A) VEUF(VE) [J DIRECION COMPLETA DE HABITACION ADRESSE DE DOMICILE 0 l CONCUBINO (A) PACSÉ(E) 0 TELEFONO FIJO TELEPHONE FIX TELEFONO MOVIL TELEPHONE PORTABLE CORREO ELECTRONICO COURRIER ELECTRONIQUE NOMBRE DE SU ACTUAL EMPLE.A DOR NOM DE VOTRE EMPLOYEUR PROFESION U OCUPACION PROFFESSION ACTUELLE DIRECCION DE SU ACTUAL EMPLEADOR ADRESSE DE VOTRE EMPLOYEUR NUMERO Dl= TELEFONO DE SU EMPLEADOR NUMERO DE TELEPHONE DE VOTRE EMPLOYEUR NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA NOM, ADRESSE ET TELEPHONE EN CAS D'URGENCE 2. DATOS DEL PASAPORTE /INFORMATION DU PASSEPORT N"PASAPORTE N"PASSEPORT LUGAR DE EMISION LIEU D'EMISSION TJPO DE PASAPORTE TYPE DE PASSEPORT CIUDAD VILLE PAIS PAYS Ordinario 1 Ordinaire 0 Dlplomatlco 1 Diplomatique Oficial/ Officiel 0 Serviclo 1 Service o ONU/UN 0 Otro/Autre: c FE CHA DE EMIS ION DATE D'EMISSION FECHA DE VENCIMIENTO DATE D'EXPIRATION AUTORIDAD QUE LO EMITE AUTORITË 3. DATOS DEL VIAJE /INFORMATIONS RELATIVES À VOTRE VOYAGE TIPO DE VISA/TYPE DE V ISA TURISTA/TOURISME o NEGOCIOS/AFFAIRES o INVERSIONISTAIINVESTISSEUR 0 EMPRESARIOIENTREPRISE o FAMILIARIFAMILIAL 0 RENTlSTAIRENTIER o ESTUDIANTEIETUDIANTE 0 RELIGIOSOIRELIGIEUX 0 REINGRESOIREINTEGRATION 0 LABORAL/TRAVAIL 0 TRANSITO/TRANSIT 0 CORTESIAICOURTOISIE 0 DIPLOMATICAIDIPLOMATIQUE 0 Embajada de la Repüblica Bolivariana de Venezuela en Francia - http;/tfrancla.emabaiada.gob.ve Teléfono: +33 1 45 53 29 96- Fax: +33 1 47 55 64 56- Correo eleclrünlco: [email protected] Rev. Marzo 2015 1/2 Gobiemo Bolivariano de Venezuela MOTlVO DE SU VIAJE OBJET DU VOYAGE 1 Minislerio del Poder Popular para Relaclones Extenores TlEMPO DE PERMANENCIA EN VENEZUELA DURtE DU SEJOUR AU VENEZUELA LQUII:N ES RESPONSABLE ECONOMICAMENTE POR SU VIAJE? LES FRAIS DE VOYAGE ET SUBSISTANCE DURANT VOTRE SEJOUR SONT FINANCES PAR NOMBRE Y DRECCION DE LA PERSONA/EMPRESA A CONTACTAR EN VENEZUELA NOM ET ADDRESSE DE LA PERSONNE/SOCIETE ACONTACTER AU VENEZUELA LUGAR DE ALOJAMIENTO EN VENEZUELA. ESPECIFIQUE NOMBRE Y DIRECCION ADDRESSE DE StJOUR AU VENEZUELA COMPMIIA Y NUMERO DE VUELO (IDA) COMPAGNIE ET NUMERO DE VOL (ALLER) COMPANIA Y NUMERO DE VUELO (RETORNO) COMPAGNIE ET NUMERO DE VOL (RETOUR) FECHA DE ENTRADA A VENEZUELA Date d'arrivée au Venezuela FE CHA DE SALIDA DE VENEZUELA Date de départ de Venezuela NOMBRE Y APEL L IDO DEL TUTOR 0 REPRESENT ANTE LEGAL (MENORES) Nom et prénom de l'autorité parentale ou tuteur légal (pour les mineurs) NUMERO DE TELEFONO DEL TUTOR 0 REPRESENTANTE L EGAL (MENORES) Numéro de téléphone de l'autorité parentale ou tuteur légal (pour les mineurs) 4. INFORMACI6N ADICIONAL /INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES LHA VISITADO VENEZUELA ANTES? Avez-vous déjà séjourné au Venezuela ? tCUÂND071 : 2: Quand? LCUE PAISES HA VISITADO EN LOS ULTlMOS TRES (3) ANOS? Dans quels pays avez vous séjourné les dernières trois (3) ans ? 3: VISAS OBTENIDAS EN LOS ULTlMOS 3 ANOS Visas délivrés au cours de trois dernières ànées tPOR CUÂNTO tlempo? 1: Pour combien de temps? 2: 3: FE CHA/Date --'--'-- FIRMA DEL SOLICITANTE/Signature du demandeur Huella pulgar derecho Empreinte du pouce droit Declara que los datas presentados son verdaderos. Tengo conocimiento de que toda declaraci6n fa/sa podni ser motiva de denegaci6n de mi solicitud o de anulaci6n del visado concedido. Je déclare que toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis infonné(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été délivré. NOTAS: 1) Horarlo de recepcion de expedientes: Lunes y Martes, entre 9:00am y 12:30pm 2) Horarlo de retlro de pasaportes: Jueves Horaires de réception des dossiers: Lundi et Mardi, de 9h30 à 12h30. y Viemes, entre 9:00am y 12:30pm Horaires de retrait des passeports: Jeudi et Vendredi, de 9h30 à 12h30 * * * * * * * * Reservado a la Administraci6n 1 Partie réservée à l'administration Decisi6n: D Aprobado. D Negado(indicar motivo):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tiempo de Validez de Visa (DGRC) _ _ _ __ Numero de Autorizaci6n (SA/ME o DGRC): Fecha de Emisi6n de Autorizaci6n (SA/ME o DGRC): _ _ _ _ __ Condwrones---------------------------------------------------------------------------------------Embaj ada de la Repùblica Bolivariana de Venezuela en Francia - www.francia.embajada.gob.ve Teléfono: +33 1 45 53 29 98- Fax: +33 1 47 55 64 56- Carree electr6nico: [email protected] Rev. Marzo 2015 2/2