la chaîne d`erreur

LA CHAÎNE D'ERREUR
La "chaîne d'erreur" traduit l'idée générale de l'"ERREUR HUMAINE" comme le résultat d'une séquence
d'événements qui conduisent à l'accident aérien. Il est très rare que l'accident aérien soit lié à une
seule erreur, mais à une série d'erreurs qui constituent les maillons d'une chaîne. Les maillons de
cette chaîne sont identifiables par 11 erreurs remarquables que l'on peut appeler des MARQUES. Être
capable de casser un des maillons de cette chaîne peut potentiellement permettre de rompre
totalement la chaîne et prévenir l'accident.
Plus d'une centaine d'accidents ou incidents ont été étudiés en appliquant le principe de la chaîne
d'erreur. Chacun d'eux a été abordé avec la même perspective. Si cet équipage avait été entraîné à
reconnaître les maillons d'une chaîne d'erreur et entraîné pour effectuer les actions associées,
l'identification de l'un des maillons aurait-elle
produit une action ou un résultat différent.
Opérationnel
1- défaut d'atteindre l'objectif
Dans chacun des accidents étudiés, la réponse 2- procédure non officielle
a été "OUI". Il a été aussi relevé dans chacun 3- déviation des procÉdures standard
des accidents étudiés un minimum de 4 de ces 4- violation des minima ou des limitations
erreurs remarquables "marque" et une 5- personne ne pilote l'avion
moyenne de 7. Il peut aussi être dit que le fait 6- personne ne regarde dehors
de reconnaître ou de réagir à une seule de ces Humain
erreurs est suffisant pour changer le résultat. 7- communication
La présence d'une ou plus de ces marques
8- ambiguïté
permet donc d'identifier "LA CHAÎNE
9- désaccord non résolu
D'ERREUR". Alors qu'il est facile de reconstituer
10- fixation ou préoccupation
la chaîne d'erreur lors de l'analyse d'un accident
11- pressentiment ou confusion
aérien, l'identification d'un des maillons qui la
constitue est beaucoup plus facile à faire en vol
par l'équipage. Éduquer, sensibiliser les équipages avec le concept de la chaîne d'erreur corrige cette
difficulté. Les marques permettent d'identifier la chaîne d'erreur, mais la présence de un ou de plus
d'un maillon ne signifie pas qu'un accident va systématiquement en découler. Cette présence signifie
plutôt qu'il y a un risque qui est en train de s'installer dans la conduite du vol et que l'équipage doit
maintenir le contrôle et la gestion de toutes les ressources disponibles pour le/les corriger.