licence blanche dirigeant - Ligue de Handball des Pays de la Loire

Ligue de Handball des Pays de la Loire
2 Rue Guynemer – 49500 Segré
Tél : 02.41.26.26.26 – Fax : 02.41.26.27.00
@ : [email protected] – Site : www.handball-paysdelaloire.fr
N° Siret : 316.316.678.000.36 – N° APE : 9312 Z
LICENCE BLANCHE DIRIGEANT
Je soussigné(e),
NOM, Prénom: ...............................................................................................................................
Président du Club : .........................................................................................................................
Autorise (NOM, Prénom du licencié) : .............................................................................................
à prendre une licence blanche dirigeant pour la saison en cours pour le club :
........................................................................ ………………….
Fait à ...............................................................
Signature du président du club principal
Précédée de la mention « bon pour accord »
Le ……………………………………………………..
Tampon du club principal :
(obligatoire)