Formulaire de don - Centraide du Grand Montréal
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Formulaire de don - Centraide du Grand Montréal
Formulaire de don Une étape toute simple pour faire votre don : 1) Remplissez le formulaire ci-dessous pour que nous puissions vous remercier de façon appropriée. Celui-ci peut nous être transmis par télécopieur au 514 350-7282, par courriel à [email protected] ou par la poste à Centraide du Grand Montréal 493, Sherbrooke Ouest, Montréal (Québec) H3A 1B6. Notez que ce formulaire est exclusivement destiné à l’usage de Centraide et que l’information incluse n’est divulguée à aucune autre partie. L’Agence du revenu du Canada exige que l’adresse personnelle du donateur apparaisse sur le reçu pour don de charité remis par Centraide. Coordonnées Type de don : Personnel Entreprise Madame Monsieur Nom et prénom ou nom d’entreprise : _____________________________________________________________________ Adresse: ____________________________________________________________________________________________ Ville : ____________________________________________________ Code postal: _______________________________ Téléphone : _______________________ Courriel : __________________________________________________________ Je fais mon don en un seul versement de: _____________________$ J’opte pour des versements mensuels de: _____________________$ a) b) J’autorise Centraide à retirer le montant ci-dessus de mon compte bancaire ou à le porter sur ma carte de crédit le 1er de chaque mois. Je comprends que mon engagement est continuel, mais qu’il m’est possible de modifier ma contribution ou d’annuler cette entente à tout moment en communiquant avec Centraide 15 jours avant la date du prochain prélèvement. Je donne pour 12 mois seulement Mode de paiement Chèque en un seul versement (à l’ordre de Centraide du Grand Montréal) Prélèvements bancaires (joindre un chèque marqué « spécimen ») Carte de crédit VISA MASTER CARD AMERICAN EXPRESS Numéro de la carte : _____________________ Titulaire : ______________________________ Date d’expiration: _______________________________ _____________________________________________ (SIGNATURE DU DONATEUR OU DE LA DONATRICE) ___________________________________ (DATE) J’aimerais que mon don soit associé à la campagne Centraide de l’entreprise ou organisation pour laquelle je travaille. Nom de l’entreprise: _______________________________________________________________ Adresse: ________________________________________________________________________ En tant que donateur Leaders de 1 000 $ et plus, j’aimerais que mon nom apparaisse dans le Répertoire du Cercle des Leaders et des Grands donateurs que Centraide du Grand Montréal publie annuellement. Inscrivez votre nom tel que vous voulez qu’il apparaisse dans le répertoire: ______________________________________ Un reçu sera remis pour un don de 10 $ et plus. Numéro d’enregistrement : 11884 2517 RR0001 493, rue Sherbrooke Ouest, Montréal (Québec) H3A 1B6 Téléphone 514 288-1261 Télécopieur 514 350-7287 www.centraide-mtl.org