Bulletin d`inscription TRACE VOSGIENNE VTT 2015 Nombre d

Zone réservée à l’organisation
Nombre d’inscrits limité à 1200
Bulletin d’inscription TRACE VOSGIENNE VTT 2015
Distance :
70km
50km
24km
4km Kids
2km Mini-kids
Nom / Name: .........................................................................................................Prénom / Firstname: ................................................................................................................
Né le (JJ/MM/AAAA) / DOB : ........................................................................... Sexe (H/F) / Sex : .....................................................................................................................
Adresse / Adress : ........................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal / Post code: .................................................................... Ville / city: .................................................................................................................................................
Pays / country: ....................................................................................... Nationalité / nationality: ......................................................................................................................
Tél / ph.: ............................................................. Email : .............................................................................................................................................................................................
Club ........................................................................................................... N° de licence / licence number : .......................................................................................................
pièCes à joinDre obligatoirement au bulletin D’insCription :
- le règlement à l’ordre du C.D.V.S
- Un Certificat médical postérieur au 27/07/2014 portant la mention obligatoire de non
Contre inDiCation à la pratique Du CyClisme en Compétition datant de moins d’un an
sauf pour les compétiteurs ayant une licence FFC, FFtri, FNSU, FSGT, UFOLEP ou d’une Fédération
nationale de cyclisme faisant apparaître de façon précise la mention « Cyclisme » ou «
Cyclosport » (autori-sation médicale sur la carte licence).
Competitors from other countries, please bring a medical certificate with you.
Rappel : les licenciés FFCT et FFS ou DIRIGEANT d’une fédération de cyclisme doivent présenter un
certificat médical
- Pour les licenciés, photocopie de la LICENCE en cours de validité.
- Pour les mineurs, completer obligatoirement l’AUTORISATION PARENTALE ci dessous
- Pour les inscrits sur Internet, les pièces désignées ci-dessus seront à présenter au retrait de la plaque
toute inscription incomplète sera refusée.
Choix de la catégories
Mini Kids ...........................
Kids .....................................
C ..........................................
Jr ..........................................
E ...........................................
S ...........................................
M1 .......................................
M2 .......................................
M3 .......................................
Tandem ..............................
Frais d’inscription :
licencié FFC
5€
Mini Kids et Kids
Mini Trace 24km. (né en 2000 et avant) :
13 €
Trace Vosgienne 45km. (né en 1998 et avant) :
22 €
Trace Marathon 70 km. (né en 1996 et avant) :
27 €
l’inscription comprend : le cadeau souvenir ( offert à tous les participants) - la plaque de guidon -les ravitaillements
non licencié FFC
5€
15 €
25 €
30 €
né en 05/08
né en 01/04
né en 99/00
né en 97/98
né en 93/96
né en 86/92
né en 76/85
né en 66/75
né 65 et avant
Handisport
tandem
x2
x2
x2
autorisation parentale impérative pour les mineurs.
Je soussigné M/Mme : .............................................................................autorise. .................................................................................à participer à la TRACE VOSGIENNE VTT du 26 juillet 2015.
Signature obligatoire :
attention : majoration pour les inscriptions tardives
Si inscription après le 11 juillet 2015 : +10 euros (sauf Kids et miniKids) sous réserve qu’il reste de la
place. Si inscription sur place le samedi 25 juillet : + 15 euros (sauf Kids et miniKids) sous réserve qu’il
reste de la place. pas d’inscription sur place le dimanche 26 juillet.
ATTENTION : les inscriptions par voie postale seront réceptionnées et prises en compte au plus tard le
15/07 Vous pourrez toujours vous inscrire par internet via notre site internet “tracevosgienne.fr” jusqu’au
vendredi 24 juillet à 20h sous réserve qu’il reste des places disponibles
Dossier Complet à adresser à :
Vélo Sport Géromois
Trace Vosgienne
5, Place du Vieux Gérardmé
88400 GERARDMER
[email protected]
CONSEIL UTILE :
ATTENTION, votre certificat médical devra comporter explicitement la mention « apte à la pratique du vélo (ou du Vtt) en compétition » . Sinon
votre inscription ne pourra être validée.
J’ai pris connaissance du règlement sur le site officiel et l’accepte.
Date : le ......../........../...........
Signature