Formulaire de débit préautorisé

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Formulaire de débit préautorisé
Parole de Vie Béthel
1175, chemin Thomas-Woodward, Sherbrooke, QC J1M 0B4
Téléphone : (819) 823-8435 Télécopieur : (819) 823-2468
Courriel : [email protected]
ACCORD DE DÉBITS PRÉAUTORISÉS
1. Renseignements Personnels
Nom, Prénom :
Téléphone :
Adresse, Ville :
C.P. :
Province, Pays :
Courriel :
2. Renseignements sur le compte bancaire (inclure spécimen de chèque si possible)
Je veux donner :
$ /Par mois
Pour supporter :
Venant de :
Individu
Entreprise
Compte :
Chèque
Épargne
No. de Compte :
Transit (5 Chiffres) :
Institution Fin. (3 Chiffres) :
Adresse succursale :
3. Détails du Débit Préautorisé (DPA)
J'autorise Parole de Vie Béthel et l’institution financière désignée à commencer à déduire, selon mes
instructions, des prélèvements automatiques mensuels. Ceux-ci seront portés au débit de mon compte le
15ième jour de chaque mois. Mon accord sera nécessaire pour tout changement à ces prélèvements.
Signature du titulaire du compte :
Signature titulaire conjoint (s'il y a lieu) :
Nom en caractère d'imprimerie :
Nom en caractère d'imprimerie :
Date :
Date :
Vous, le payeur, pouvez révoquer votre autorisation à tout moment, sur signification d’un préavis écrit de dix (10) jours. Pour obtenir un spécimen de formulaire d’annulation, ou pour plus
d’information sur votre droit d’annuler un accord de DPA, communiquez avec votre institution financière ou visitez www.cdnpay.ca. Vous avez certains droits de recours si un débit n’est pas
conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n’est pas autorisé ou n’est pas compatible avec le présent accord de DPA. Pour
plus d’information sur vos droits de recours, communiquez avec votre institution financière ou visitez le www.cdnpay.ca.

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