Untitled - VIOXX National Class Action

DANS RE : RÉSOLUTION CANADIENNE DU LITIGE RELIÉ AU VIOXX
FORMULAIRE D’EXCLUSION
Ceci n’est PAS un Formulaire de Réclamation. Ce Formulaire vous EXCLUT vous et les
membres de votre famille du Groupe certifié de la Saskatchewan (le délai pour s’exclure
des groupes certifiés pour les résidents des autres provinces a expiré). Les personnes
qui s’excluent ne sont pas admissibles à participer à la Résolution du Vioxx. N’UTILISEZ
PAS ce Formulaire si vous désirez demander une compensation en vertu du Programme
de Résolution.
Si vous ne voulez pas participer à la Résolution du litige relié au Vioxx, ce Formulaire
d’Exclusion doit être complété, signé, envoyé par courrier régulier de Postes Canada ou être
envoyé par télécopieur, au plus tard le 9 juillet 2012 (selon la date du cachet postal, si envoyé
par la poste) à l’Administrateur des Avis d’Auditions à l’adresse indiquée à la fin de ce
Formulaire d’Exclusion.
Personne ne peut exclure un mineur ou un membre mentalement inapte du Groupe ou du
Groupe Famille sans la permission de la cour après avis au Public Guardian and Trustee. Les
membres de la famille de tout membre du Groupe qui s’exclut seront réputés s’être exclus. Les
membres de la famille de tout membre du Groupe ne peuvent s’exclure à moins que le membre
du Groupe s’exclue également. Si un membre du Groupe est décédé, le fiduciaire de sa
succession a le droit de s’exclure.
Veuillez lire le formulaire dans son entièreté et suivre avec soins les instructions.
I.
Informations Personnelles : Veuillez fournir les informations suivantes à votre sujet,
ou, si vous remplissez ce Formulaire d’Exclusion comme représentant légal d’un Membre du
Groupe, veuillez fournir les informations suivantes au sujet du Membre du Groupe.
a. Nom actuel et autres noms (e.g. noms de jeune fille, noms après mariage) utilisés par
l’utilisateur allégué du Vioxx pour les dix années précédant l’événement indésirable
allégué par cet utilisateur du Vioxx allégué (Nom de Famille en premier, suivi du Prénom
et de l’initiale) :
Nom de Famille
Prénom
Initiale
b. Adresse résidentielle actuelle ou la dernière connue de l’utilisateur allégué du Vioxx :
Adresse (Rue)
Ville
(
Province /Territoire
)
(
Numéro de téléphone de jour
Code Postal
)
Numéro de téléphone de soir
adresse courriel
c. Date de naissance de l’utilisateur allégué du Vioxx :
(Jour/Mois/Année)
d. Date de naissance de l’utilisateur allégué du Vioxx :
(Jour/Mois/Année)
II.
Informations du Représentant Légal (le cas échéant) : Si vous remplissez ce
Formulaire d’Exclusion en tant que représentant légal d’un Membre du Groupe ou de la
succession d’un Membre du Groupe, veuillez fournir les informations suivantes à votre sujet et
joindre une copie de votre approbation de la cour ou autre autorisation pour représenter le
Membre du Groupe identifié à I. ci-dessus.
Nom de Famille
Prénom
Initiale
Province /Territoire
Code Postal
Adresse (Rue)
Ville
(
)
Numéro de téléphone le jour
Relation avec le Membre du
Groupe
(
)
Numéro de téléphone le soir
adresse courriel
Veuillez joindre une copie d’une ordonnance de cour ou d’autre(s) document(s) officiel(s)
démontrant que vous êtes le représentant légal dûment autorisé du Membre du Groupe et
cocher la boîte ci-dessous décrivant le statut du Membre du Groupe :
mineur (une ordonnance de cour nommant le gardien ou une
ordonnance quant aux biens ou à la garde, s’il en existe, un affidavit
assermenté de la personne ayant la garde du mineur);
une personne mentalement inapte (une copie d’une procuration
continue quant aux biens ou un Certificat du curateur légal);
Certificat de Nomination comme Fiduciaire de la Succession.
III.
Information de l’avocat (le cas échéant) : Si vous ou le Membre du Groupe avez
embauché un avocat en lien avec une réclamation découlant de l’utilisation du Vioxx par un
Membre du Groupe, veuillez fournir les informations suivantes au sujet de l’avocat :
Nom du cabinet d’avocat
Nom de Famille de l’avocat___________________ Prénom ____________ Initiale
Adresse
Ville __________________________________ Province ______________
Code Postal ___________
Téléphone ______________________________________ Télécopieur ___________________
Courriel _________________________________
Numéro du Barreau __________________________
IV. A. Croyez-vous que vous (ou le Membre du Groupe, si vous êtes le représentant
légal du Membre du Groupe) auriez droit à une indemnité en vertu du Règlement ?
OUI
NON
B.
Si vous avez répondu à IV(A) par l’affirmative, veuillez expliquer la raison pour
laquelle vous croyez (ou le Membre du Groupe, si vous êtes le représentant légal du
Membre du Groupe) avoir droit à une indemnité en vertu du Règlement.
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
C.
Si vous avez répondu à IV (A) par l’affirmative, veuillez identifier la catégorie de
réclamation qui décrit le mieux le préjudice que vous alléguez avoir subi (ou que vous alléguez
avoir été subi par le Membre du Groupe, si vous êtes le représentant du Membre du Groupe) :
Infarctus du myocarde (crise cardiaque);
Mort cardiaque subite;
Accident ischémique.
V.
Poursuites et/ou Réclamations pendantes du Vioxx (le cas échéant) : Êtes-vous
(ou le Membre du Groupe, si vous êtes le représentant légal du Membre du Groupe) impliqué
dans toutes poursuites ou réclamations pendantes reliées au Vioxx et/ou avez-vous (ou le
Membre du Groupe, si vous êtes le représentant légal du Membre du Groupe) l’intention
d’instituer des poursuites reliées au Vioxx?
OUI
NON
Si vous avez répondu « oui », et êtes impliqué dans un litige en cours relié au Vioxx ou une
autre dispute reliée au Vioxx, veuillez décrire le nom, le lieu, le numéro de dossier (si une
poursuite civile a été déposé) et les parties à cette(ces) poursuite(s) ou réclamation(s) :
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VI. Consentement et Reconnaissance
J’ai lu ce qui précède et comprends qu’en m’excluant, je ne serai jamais admissible à
recevoir de compensation en vertu du Régime de Résolution du litige relié au Vioxx. Je
comprends de plus qu’en m’excluant, tous les membres de ma famille qui pourraient
autrement faire une réclamation pour une indemnisation sont réputés s’être exclus
également. Je comprends également qu’en m’excluant je n’aurai pas droit de participer
dans le recours collectif de la Saskatchewan relié au Vioxx (Bray et al. c. Merck Frosst
Canada Ltd. et al., Q.B. No. 1727 of 2004), ou de m’objecter au règlement de cette action
ou à l’Entente de Règlement.
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Date
Signature
(Membre du Groupe ou Exécuteur, Administrateur, ou Représentant Personnel)
Pour être effectif comme choix de s’exclure de ce Régime de Résolution, ce Formulaire doit être
complété, signé et envoyé par courrier régulier de Postes Canada au plus tard le 9 juillet 2012
(selon la date du cachet postal) à l’adresse indiquée ci-dessous.
Les conséquences de retourner ce Formulaire d’Exclusion sont expliquées dans l’Avis
d’Approbation Conditionnelle du Règlement du litige relié au Vioxx. Si vous avez des questions
quant à l’utilisation ou la complétion de ce Formulaire, veuillez contacter votre avocat ou
appeler la Ligne d’Information de l’Administrateur des Avis d’Auditions au 1-888-507-8759.
NPT RicePoint Class Action Services
P.O. Box 3355
London, Ontario N6A 4K3
[email protected]
L’INFORMATION CONTENUE DANS CE FORMULAIRE DEMEURERA CONFIDENTIELLE