COMITE DEPARTEMENTAL de l`ARCHIPEL GUADELOUPE des

COMITE DEPARTEMENTAL ARCHIPEL GUADELOUPE des SECOURISTES FRANÇAIS CROIX BLANCHE
Tél. : 05 90 24 72 12 – 0590 44 26 80 - 0690 45 45 40 40 Allée des Acacias Ffrench 97180 Ste
Cette fiche sert à établir votre certificat, écrivez lisiblement
FICHE INDIVIDUELLE d’ inscription : MAC SST Maintient des
Acquis et des Connaissances - (Sauveteur secouriste du travail) 6h.
SESSION du
………Vendredi 18 Septembre 2015.
LIEU: …Ste Anne Grds Fonds…
DUREE : 6 h
Nombre de places : 10
Coût : 80 €
A régler dès l’inscription
NOM 
Prénom 
Date de
naissance
Ville et
département
naissance
(avec N°)
Courriel
En majuscule
@
Adresse, code
postal, ville
Téléphone
Mobile
Téléphone
fixe :
0690
0590
Document à imprimer et à nous retourner par
voie postale Avec le règlement
Si c’est votre première MAV avec notre comité,
joindre votre certificat SST.
Comité Départemental Guadeloupe CROIX-BLANCHE Anne [email protected] http://www.secourisme-guadeloupe.fr http://www.formadis.eu