Fédération Française Aéronautique FICHE D`INSCRIPTION

Fédération Française Aéronautique
155, Avenue de Wagram 75017 PARIS
FICHE D’INSCRIPTION FORMATION JUGE VOLTIGE
C O O R D O N N E E S
NOM :
Prénom :
Né(e) le :
Adresse e-mail :
Aéroclub FFA :
Club Voltige FFA :
Adresse :
CP :
Ville :
Tél :
N° Licence FFA :
E X P E R I E N C E
Niveau de pratique
Aucun niveau de pratique
Vous avez exercé dans
le passé les fonctions de :
Niveau Espoir (1er cycle)
Secrétaire de juge
Niveau Promotion (2ème cycle)
Assistant juge voltige
Niveau National 2
Juge voltige
Niveau National 1
Année :
Niveau Excellence
Niveau Elite
Cochez les cases correspondant à votre situation.
Tout candidat à la formation de juge doit obligatoirement, pour être retenu et participer à la formation, être à
jour de sa licence FFA à la date d’inscription.
Afin que la demande d’inscription soit prise en compte, merci de retourner cette fiche d'inscription par courriel,
au responsable national des juges : Robert CHOMONO Email : [email protected]
Dates de la formation : du 11 au 12 juillet 2014 (2 jours) à Châteauroux-Villers (LFET).
Après étude des candidatures une réponse vous sera apportée dans les meilleurs délais.
L’hébergement et la restauration des stagiaires retenus seront pris en charge par la FFA, pendant toute la
durée de la formation.
A retourner avant le 2 juin 2014
Je soussigné(e) ,
A:
Le :
déclare avoir pris connaissance des modalités de la formation, et m’engage à les respecter.
SIGNATURE :