Devis pour frais de prothèse dentaire

DEVIS POUR FRAIS DE PROTHESE DENTAIRE
S153 F
1. RUBRIQUE RÉSERVÉE A L’ASSURÉ
 N° police individuelle
 N° police groupe
+ N° de matricule
-
IBAN
-
-
E-mail
2. RUBRIQUE RÉSERVÉE AU DISPENSATEUR DES SOINS
Nom et prénom du patient :
2.1. PRESTATIONS DE PROTHÈSE AMOVIBLE
Cochez
svp
BASE
SUPERIEURE
Honoraires
N° dent(s)
Honoraires




- EN RESINE
- SQUELETTEE
INFERIEURE
Nombre de dents
- EN RESINE
- SQUELETTEE
2.2. PRESTATIONS DE PROTHÈSE FIXE
Description prestation(s)
Implant
Abutment
Faux moignon
Couronne solitaire
Bridge - dents piliers
}
- elément(s) intermédiaire(s)
Inlay / Onlay
Autres (Décrivez s.v.p.) :
TOTAL
€
2.3. ANAMNESE (À COMPLÉTER UNIQUEMENT POUR DKV SMILE)
Depuis quand les dents concernées sont-elles manquantes (cfr. 2.1 et 2.2 ci-dessus) ou quand ont-elles été remplacées par
une prothèse?
N° dent(s)
Année
Date, signature, nom et cachet du dispensateur des soins
(INCL. N° DE TELEPHONE)
DKV Belgium S.A./N.V. | Bd Bischoffsheimlaan 1-8 | 1000 Bruxelles/Brussel | Tel.: +32 (0)2 287 64 11 | www.dkv.be
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d’assurances agréée sous le n° 739 | Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 739
66154_FR_4_201605
Conformément aux conditions d’assurance, aucun remboursement des frais de prothèse n’est envisageable sans accord
préalable de l’assureur sur base d’un devis détaillé.