low impact aerobic - Danses Loisirs Evasion

STAGE
LOW IMPACT AEROBIC
A partir de 14 ans
5€ / 1h
Mercredi 17 février 2016, 19h30-20h30
Je soussigné(e)………………..……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………..………………………………………………………………………………………..…………………….
Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Déclare participer au stage de danse organisé par Danses Loisirs Evasion au complexe
Fernand Sastre de PETIT MARS (salle Tony Parker).
Déclare avoir versé la somme de : …………………………………………………….. à DLE
(règlement par chèque à l’ordre de DLE)
J’ai conscience que la participation à cette activité est susceptible d’engendrer des
risques liés à mon intégrité physique et je choisis volontairement et librement de les
assumer.
Je renonce à faire valoir toute revendication de quelque nature qu’elle soit, auprès de
DLE. Ceci concerne en particulier les cas d’accident, blessure, vol, dégât sur des biens
personnels ou autres se produisant lors de ma participation à ce stage.
Je suis informé(e) qu’il m’appartient de souscrire personnellement une assurance
maladie/accident et responsabilité civile.
Je me porte également garant financier en cas de dégradation que je pourrais
occasionner durant ce stage.
J’autorise la prise et la publication de photos ou de films.
Mention manuscrite : « lu et approuvé »
Fait à : …………………………………………………………..le : ………/………. /………..
Signature :
STAGE
DANSE BRESILIENNE
A partir de 10 ans
5€ /1 h
Lundi 8 février, Lundi 15 février, 18h00-19h00
Je soussigné(e)………………..……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………..………………………………………………………………………………………..…………………….
Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Déclare participer au stage de danse organisé par Danses Loisirs Evasion ;
Jour(s) choisi(s) :…………………………………………………………….....................................
au complexe Fernand Sastre de PETIT MARS (salle Mille Pieds).
Déclare avoir versé la somme de : …………………………………………………….. à DLE
(règlement par chèque à l’ordre de DLE)
J’ai conscience que la participation à cette activité est susceptible d’engendrer des
risques liés à mon intégrité physique et je choisis volontairement et librement de les
assumer.
Je renonce à faire valoir toute revendication de quelque nature qu’elle soit, auprès de
DLE. Ceci concerne en particulier les cas d’accident, blessure, vol, dégât sur des biens
personnels ou autres se produisant lors de ma participation à ce stage.
Je suis informé(e) qu’il m’appartient de souscrire personnellement une assurance
maladie/accident et responsabilité civile.
Je me porte également garant financier en cas de dégradation que je pourrais
occasionner durant ce stage.
J’autorise la prise et la publication de photos ou de films.
Mention manuscrite : « lu et approuvé »
Fait à : …………………………………………………………..le : ………/………. /………..
Signature :
STAGE
ZUMBA
A partir de 14 ans
5€ /1 h
Lundi 8 février, Lundi 15 février, 19h00-20h00
Je soussigné(e)………………..……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………..………………………………………………………………………………………..…………………….
Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Déclare participer au stage de danse organisé par Danses Loisirs Evasion ;
Jour(s) choisi(s) :…………………………………………………………….....................................
au complexe Fernand Sastre de PETIT MARS (salle Mille Pieds).
Déclare avoir versé la somme de : …………………………………………………….. à DLE
(règlement par chèque à l’ordre de DLE)
J’ai conscience que la participation à cette activité est susceptible d’engendrer des
risques liés à mon intégrité physique et je choisis volontairement et librement de les
assumer.
Je renonce à faire valoir toute revendication de quelque nature qu’elle soit, auprès de
DLE. Ceci concerne en particulier les cas d’accident, blessure, vol, dégât sur des biens
personnels ou autres se produisant lors de ma participation à ce stage.
Je suis informé(e) qu’il m’appartient de souscrire personnellement une assurance
maladie/accident et responsabilité civile.
Je me porte également garant financier en cas de dégradation que je pourrais
occasionner durant ce stage.
J’autorise la prise et la publication de photos ou de films.
Mention manuscrite : « lu et approuvé »
Fait à : …………………………………………………………..le : ………/………. /………..
Signature :