FICHE HISTOIRE et HABITUDES de VIE Mme / Mr

FICHE HISTOIRE et HABITUDES de VIE
Mme / Mr ….........................................
A remplir par la personne de référence : ..........................................
Afin de fournir une prise en charge et un accompagnement de qualité, et pour faciliter l'intégration
du résident dans notre Etablissement, il est nécessaire pour notre équipe d'être renseignée sur des
aspects pratiques et aussi identitaires concernant votre parent ou votre proche.
Prenez votre temps pour remplir ce questionnaire relatif aux habitudes de vie de votre proche qui
constitue un outil de travail précieux pour nous. Nous vous rappelons que les professionnels de
l'Etablissement sont tenus au devoir de confidentialité.
Quel est votre lien avec la personne?
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Entre-t-elle au Clos Chevalier de son plein gré ? …...............................................................................
Où réside-t-elle avant d’entrer Clos Chevalier? Avec qui ?……………………………………………………………….
Éléments biographiques
Où est née la personne ? Où a-t-elle passé son enfance ?
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Comment s'appelaient ses parents ?
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Quelle est sa langue maternelle ? A-t-elle l'habitude de parler d'autres langues ?
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A-t-elle des frères et sœurs? Comment s’appellent-ils ? Indiquez si certains sont décédés.
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La personne a-t-elle été scolarisée ? Combien de temps environ ? ……………………………………….………
Où a-t-elle déménagé (quand) ?
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Est-elle mariée ? veuf/veuve ? Célibataire ? …...................................................................................
Quel est le nom de son conjoint ? …....................................................................................................
A-t-elle exercé une ou des professions ? (Y compris mère au foyer)
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Quelle était la profession de son conjoint ?
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La personne a-t-elle des enfants (prénoms) ? Indiquez si certains sont décédés : ………………………….
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A-t-elle des petits enfants et arrières petits enfants ? (les connait-elle ?) : …………………………………….
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A-t-elle aujourd’hui des amis, des proches, des personnes qu'elle affectionne particulièrement ? :
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Quelques mots sur son histoire de vie générale, ou des faits importants :
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Goûts et habitudes
Repas
La personne a-t-elle plutôt bon appétit ? ..........................................................................................
Qu'aime-t-elle beaucoup manger ? ……………………………………………………………………………………………….
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Que déteste-t-elle manger ? ….............................................................................................................
Prend-elle habituellement un goûter ? ….............................................................................................
Est-elle réticente concernant la prise de ses médicaments (si elle en a) ? ….....................................
Est-elle ou a-t-elle été fumeuse ? ….....................................................................................................
A-t-elle l'habitude de boire du vin à table ? …......................................................................................
Toilette
La personne peut-elle se laver seule ? Se doucher seule ? ….………………………………………………………….
A-t-elle déjà été aidée dans sa toilette par une personne inconnue ? Cela lui pose t-il problème ?
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A-t-elle l'habitude de prendre des douches ou des bains ? A quelle fréquence ?
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Va-t-elle régulièrement chez la coiffeuse ? …......................................................................................
Peut elle s’habiller seule ? …………………………………………………………………...............................................
Est-elle particulièrement soucieuse de son habillement ? …................................................................
Quel type de vêtements a-t-elle l'habitude de porter (pantalons, jupes...), couleurs ?
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Aime-t-elle se maquiller ? Porter du vernis à ongles ? Des bijoux ? Un chapeau ? Un foulard ? Etc.
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A-t-elle besoin de protection urinaire (de jour, de nuit) ?
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Sommeil
Vers quelle heure se couche habituellement la personne le soir ? …..................................................
Vers quelle heure se réveille-t-elle ? ….................................................................................................
A-t-elle une habitude avant de dormir ?
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Dort-elle avec une lumière ou dans le noir ? ….....................................................................................
Porte ouverte ou fermée ? Volet ouvert ou fermé ? …………………………………………………………….…………
A-t-elle l'habitude d'aller aux toilettes pendant la nuit ? ….................................................................
Est-elle particulièrement frileuse ou l'inverse ? …...............................................................................
Dort-t-elle avec plusieurs oreillers ? ….................................................................................................
Fait-elle une sieste l'après-midi ? …......................................................................................................
Faites un petit schéma simple de la disposition de sa chambre à coucher (orientation lit, porte,
fenêtre...) :
Indiquez quels objets elle a l'habitude d'y voir (tableau, livres, objets, photos...)
Activités
A-t-elle l'habitude de regarder la télévision ? …..........................…......................................................
Qu'aime-t-elle regarder ? …..................................................................................................................
Aime-t-elle la musique ? Quel genre ? …..........................…..................................................................
Joue-t-elle ou a-t-elle joué d'un instrument de musique ? ……………………………………………………………….
Aime-t-elle chanter et/ou danser ? …...................................................................................................
Entourer ce qu'elle aime : (noter « A » pour « Avant » : pour ce qu'elle a aimé faire mais ne fait plus)
Écouter la radio
Regarder la télé
Aller au cinéma Aller au théâtre
Aller à des concerts
Faire des visites
culturelles (musées,
expo)
Lire
Se promener
Jardiner
Faire du sport
Etre en compagnie
d'animaux (a-t-elle
un animal ?)
Discuter
Bricoler
Tricoter
Dessiner
Faire des activités
manuelles
Cuisiner
Jeux de société
Jouer aux Cartes
Faire des jeux de
mots
autres ………………………………………………
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La personne est-elle croyante? A-t-elle l'habitude d'assister à un culte (messe ou autre...) ?
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Personnalité
La personne est-elle plutôt solitaire, ou aime-t-elle être accompagnée ?
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Qu'est-ce qui lui fait particulièrement plaisir ?
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Qu'est ce qui la vexe ?
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Qu'est-ce qui peut la mettre en colère ?
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Qu'est-ce qui peut la calmer, l'apaiser ?
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Qu'est ce qui peut la rendre triste ?
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Qu'est-ce qui peut l'aider à oublier sa tristesse ?
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De bons souvenirs pour elle ? …...........................................................................................................
De mauvais souvenirs ? ….....................................................................................................................
La personne a-t-elle des phobies ou peurs particulières ? (obscurité, films, animaux, eau,
ascenseur...)
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A-t-elle vécu un deuil ou un traumatisme particulièrement important pour elle? Lequel ?
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Quelques indications sur les traits de caractères les plus marqués de votre proche
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Toutes autres informations utiles que vous souhaitez nous communiquer concernant votre
proche :
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