formulaire de demande de mutation n° 1

ROYAUME DU MAROC
ANNEE : ………………………
MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N° 1
Mutation Normale
Catégorie de l’intéressé (e) :
Infirmier
Médecin Généraliste
Médecin Spécialiste
Autres Catégories
Situation Familiale :
Marié (e)
Non Marié (e)
Nombre d’enfants (le cas échéant) : ……………………
Renseignements sur le candidat :
Nom et prénom :………………………………………………………………PPR :……………………….………………………………….……….….
Cadre statutaire :…………………………………………………………………………………………………………………………………...............
Spécialité/Option :………………………………………………………….……………………………………………………………..………………....
Délégation : ………………………………………………….Nom de l’établissement : …………………………………………………………
N° de Téléphone : ………………………………………………………………….…………………………………………………..
Date de recrutement :
…/….…/………
Date d’affectation au poste actuel :…../….../……… Date d’affectation dans la province d’affectation : …../….../………
1er Lieu d’affectation dans la province d’affectation : …..…...……………..
- Nombre d’année d’ancienneté dans le Ministère de la Santé :
A =…………………………….
- Nombre d’année d’ancienneté dans la province d’affectation :
N =…………………………….
- Province /Préfecture : ……………………………………………………..
Z =………………………….…..
- Ville/Municipalité :………………………………………………………….. …
C =……..……………….………
- Lieu d’affectation : ………………………………………………………..…….
L = ………………….…………
Hôpital
CSU
CSR
Score: S = [N x (Z+C+L)] + [(A-N)/2]
Autres
S = ……………………………
Informations à remplir par le délégué :
•
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
•
La délégation : ………………………………
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
Etablie à ………………………….
Signature de l’intéressé (e)
Le
La délégation : ………………………………
..…/…../……………
Signature du délégué
NB :
Le délégué et l’intéressé(e) doivent vérifier l’exactitude du score et des informations contenues dans ce formulaire avant de le signer.
A cocher les cases choisies.
1
ROYAUME DU MAROC
ANNEE : ………………………
MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N°2
Mutation pour des raisons de Santé
Catégorie de l’intéressé (e) :
Infirmier
Médecin Généraliste
Médecin Spécialiste
Autre Spécialité
Renseignements sur le candidat :
Nom et prénom :………………………………………………………………PPR :……………………….………………………………..……….….
Cadre statutaire :………………………………………………………………………………………………………………………………...............
Spécialité/Option :………………………………………………………….……………………………………………………………………………....
Délégation : ………………………………………………….Nom de l’établissement : ……………………………….…………………………
N° de Téléphone : ………………………………………………………………….…………………………………………………..
Date de recrutement : …/….…/………
Date d’affectation au poste actuel : …../….../………
- Province /Préfecture : ……………………………………………………..
- Ville/Municipalité :………………………………………………………….. …
- Lieu d’affectation : ………………………………………………………..…….
Hôpital
CSU
CSR
Autres
Informations à remplir par le délégué :
•
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
La délégation : ………………………………
•
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
Etablie à ………………………….
Le ..…/…../……………
Signature de l’intéressé (e)
La délégation : ………………………………
Signature du délégué
A remplir par la commission médicale provinciale :
Conformité de la maladie
:
Conforme
pas conforme
Etat de gravité de la maladie :
Très Grave
Grave
Moins Grave
Offre de soin existe dans le lieu d’affectation
Oui
Non
La ville la plus proche au lieu d’affectation ou l’offre de soin existe : …………………………………………………………
Avis de la commission médicale provinciale :
Favorable
Défavorable
- La liste des établissements où l’offre de soin existe à donner par la commission médicale provinciale en pièce jointe
NB :
A cocher les cases choisies.
Le délégué et l’intéressé(e) doivent vérifier l’exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de le signer.
L’intéressé doit joindre à ce formulaire toutes les pièces justificatives de son état de santé
2
ROYAUME DU MAROC
ANNEE : ………………………
MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N°3
Mutations pour réunion de conjoints
Catégorie de l’intéressé (e) :
Infirmier
Médecin Généraliste
Médecin Spécialiste
Autre Spécialité
Renseignements sur le candidat :
Nom et prénom :………………………………………………………………PPR :……………………….….……………………………………….….
Cadre statutaire :………………………………………………………………………………………………………….......................................
Spécialité/Option :………………………………………………………….………………………………………………………………………………....
Délégation : ………………………………………………….Nom de l’établissement : …………………………………….………………………
Lieu de résidence : ………………………….…………
N° de Téléphone : ………………………………………………………………….…………………………………………………..
Date de recrutement : …/….…/………
Date d’affectation au poste actuel : …../….../………
- Province /Préfecture : ……………………………………………………..
- Ville/Municipalité :………………………………………………………….. …
- Lieu d’affectation : ………………………………………………………..…….
Hôpital
CSU
CSR
Autres
Renseignements sur le conjoint :
• Travaillant au Ministère de la Santé :
Raisons de mutation :
Nomination
Raisons de service
• Ne travaillant pas au Ministère de la Santé :
Agent d’autorité
Profession : .................................................... Raisons de mutation : …………………………….……………………………
Nom et prénom :………………………………………………………………PPR :……………………….….……….….
Cadre statutaire :…………………………............. Spécialité/Option :…………………………………………………………....
Actuellement : Lieu d’exercice professionnel : ……………………………………… Lieu de résidence: ………………………….…………
Date de la décision de mutation : …../….../………
Avant la décision de mutation : Lieu d’exercice professionnel …………………..…… Lieu de résidence: ……………………………
Date d’affectation au Lieu d’exercice professionnel : …../….../………
Informations à remplir par le délégué :
•
Nombre de poste similaire dans : Le lieu d’affectation : ………...……………………La délégation : …………………………
• Besoins en poste similaire dans : Le lieu d’affectation :………...…………………La délégation : ………………………………
Etablie à ………………………….
Le ..…/…../……………
Signature de l’intéressé (e)
Signature du délégué
NB :
Le délégué et l’intéressé(e) doivent vérifier l’exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de le signer.
A cocher les cases choisies.
L’intéressé doit joindre à ce formulaire toutes les pièces justificatives concernant son conjoint ainsi que l’acte de mariage
Le couple doit être affecté au même endroit avant la décision de mutation du conjoint
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ROYAUME DU MAROC
ANNEE : ………………………
MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N°4
Mutations vers les établissements de santé connaissant un besoin important
Catégorie de l’intéressé (e) :
Infirmier
Médecin Généraliste
Médecin Spécialiste
Autre Spécialité
Renseignements sur le candidat :
Nom et prénom :………………………………………………………………PPR :……………………….…………………….……………..……….….
Cadre statutaire :……………………………………………………………………………………………………………………….…………...............
Spécialité/Option :………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………....
Délégation : ………………………………………………….Nom de l’établissement : ………………………………………………………………
Lieu de résidence : ………………………….…………
N° de Téléphone : ………………………………………………………………….…………………………………………………..
Date de recrutement :
…/….…/………
Date d’affectation au poste actuel : …../….../………
- Province /Préfecture : ……………………………………………………..
- Ville/Municipalité :………………………………………………………….. …
- Lieu d’affectation : ………………………………………………………..…….
Hôpital
CSU
CSR
Autres
- Lieu de mutation demandé parmi la liste des établissements connaissant un besoin important: ……………………..……
Informations à remplir par le délégué :
•
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
•
La délégation : ………………………………
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
Etablie à ………………………….
Signature de l’intéressé (e)
Le
La délégation : ………………………………
..…/…../……………
Signature du délégué
NB :
Le délégué et l’intéressé(e) doivent vérifier l’exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de le signer.
A cocher les cases choisies.
L’intéressé ne doit pas travailler dans un établissement parmi la liste des établissements connaissant un besoin important
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ROYAUME DU MAROC
ANNEE : ………………………
MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N°5
Permutations
Catégorie du candidat n°1 et 2 :
Infirmier
Médecin Généraliste
Médecin Spécialiste
Autre Spécialité
Renseignements sur le candidat n°1 :
Nom et prénom :………………………………………………………………PPR :……………………….………………………………………...……….….
Cadre statutaire :……………………………………………………………Spécialité/Option :…………………………………………………………....
Délégation : ………………………………………………….Nom de l’établissement : ……………………………………………………………………
Lieu de résidence : ………………………….………….………… N° de Téléphone : ………………………………………………………………….…..
Date de recrutement : …/….…/………
Date d’affectation au poste actuel : …../….../………
- Province /Préfecture : ………………………………………Ville/Municipalité :…………………………………………………….. …
- Lieu d’affectation : ………………………………………………………..…….
Hôpital
CSU
CSR
Autres
Informations à remplir par le délégué du candidat N°1:
•
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
La délégation : ………………………………
• Besoins en poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
La délégation : ………………………………
Etablie à ………………………….
Le ..…/…../……………
Signature du délégué du candidat N°1
Signature du candidat N°1
Renseignements sur le candidat n°2 :
Nom et prénom :………………………………………………………………PPR :……………………….….……….….
Cadre statutaire :……………………………………………………………Spécialité/Option :…………………………………………………………....
Délégation : ………………………………………………….Nom de l’établissement : ………………………………………………
Lieu de résidence : ………………………….………….………… N° de Téléphone : ………………………………………………………………….…..
Date de recrutement : …/….…/………
Date d’affectation au poste actuel : …../….../………
- Province /Préfecture : ………………………………………Ville/Municipalité :…………………………………………………….. …
- Lieu d’affectation : ………………………………………………………..…….
Hôpital
CSU
CSR
Autres
Informations à remplir par le délégué du candidat N°2:
•
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
La délégation : ………………………………
• Besoins en poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
La délégation : ………………………………
Etablie à ………………………….
Le ..…/…../……………
Signature du candidat N°2
Signature du délégué du candidat N°2
NB :
Chaque délégué et le candidat correspondant doivent vérifier l’exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de le signer.
A cocher les cases choisies.
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ROYAUME DU MAROC
ANNEE : ………………………
MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N°6
Mutation de la zone 5 vers la zone 4
Catégorie de l’intéressé (e) :
Infirmier
Médecin Généraliste
Médecin Spécialiste
Autre Spécialité
Situation Familiale :
Marié (e)
Non Marié (e)
Nombre d’enfants (le cas échéant) : ……………………
Renseignements sur le candidat :
Nom et prénom :………………………………………………………………PPR :……………………….….…………………….….….
Cadre statutaire :…………………………………………………………………………………………………………........................
Spécialité/Option :………………………………………………………….…………………………………………………………..……....
Délégation : ………………………………………………….Nom de l’établissement : ………………………………………………
Lieu de résidence : ………………………….…………
N° de Téléphone : ………………………………………………………………….…………………………………………………..
Date de recrutement : …/….…/………
Date d’affectation au poste actuel :…../….../……… Date d’affectation dans la province d’affectation : …../….../………
1er Lieu d’affectation dans la province d’affectation : …..…...……………..
- Nombre d’année d’ancienneté dans le Ministère de la Santé :
A =…………………………….
- Nombre d’année d’ancienneté dans la province d’affectation :
- Province /Préfecture : ……………………………………………………..
N =…………………………….
Z =………………….….. Zone : ……………………………
- Ville/Municipalité :………………………………………………………….. …
C =……..……………….………
- Lieu d’affectation : ………………………………………………………..…….
L = ………………….…………
Hôpital
CSU
CSR
Score: S = [N x (Z+C+L)] + [(A-N)/2]
Autres
S = ……………………………
Informations à remplir par le délégué :
•
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
•
La délégation : ………………………………
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
Etablie à ………………………….
Signature de l’intéressé (e)
Le
La délégation : ………………………………
..…/…../……………
Signature du délégué
NB :
Le délégué et l’intéressé(e) doivent vérifier l’exactitude du score et des informations contenues dans ce formulaire avant de le signer.
A cocher les cases choisies.
6
ROYAUME DU MAROC
ANNEE : ………………………
MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N°7
Mutation de la zone 5 vers la zone 3
Catégorie de l’intéressé (e) :
Infirmier
Médecin Généraliste
Médecin Spécialiste
Autre Spécialité
Situation Familiale :
Marié (e)
Non Marié (e)
Nombre d’enfants (le cas échéant) : ……………………
Renseignements sur le candidat :
Nom et prénom :………………………………………………………………PPR :……………………….….……….…………………..
Cadre statutaire :…………………………………………………………………………………………………………........................
Spécialité/Option :………………………………………………………….…………………………………………………………………...
Délégation : ………………………………………………….Nom de l’établissement : ………………………………………………
Lieu de résidence : ………………………….…………
N° de Téléphone : ………………………………………………………………….…………………………………………………..
Date de recrutement : …/….…/………
Date d’affectation au poste actuel :…../….../……… Date d’affectation dans la province d’affectation : …../….../………
1er Lieu d’affectation dans la province d’affectation : …..…...……………..
- Nombre d’année d’ancienneté dans le Ministère de la Santé :
A =…………………………….
- Nombre d’année d’ancienneté dans la province d’affectation :
- Province /Préfecture : ……………………………………………………..
N =…………………………….
Z =………………….….. Zone : ……………………………
- Ville/Municipalité :………………………………………………………….. …
C =……..……………….………
- Lieu d’affectation : ………………………………………………………..…….
L = ………………….…………
Hôpital
CSU
CSR
Score: S = [N x (Z+C+L)] + [(A-N)/2]
Autres
S = ……………………………
Informations à remplir par le délégué :
•
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
•
La délégation : ………………………………
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
Etablie à ………………………….
Signature de l’intéressé (e)
Le
La délégation : ………………………………
..…/…../……………
Signature du délégué
NB :
Le délégué et l’intéressé(e) doivent vérifier l’exactitude du score et des informations contenues dans ce formulaire avant de le signer.
A cocher les cases choisies.
7
ROYAUME DU MAROC
ANNEE : ………………………
MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N°8
Mutation des zones 1 ou 2 vers les zones 4 ou 5
Catégorie de l’intéressé (e) :
Infirmier
Médecin Généraliste
Médecin Spécialiste
Autre Spécialité
Renseignements sur le candidat :
Nom et prénom :………………………………………………………………PPR :……………………….….………………………...….
Cadre statutaire :…………………………………………………………………………………………………………..........................
Spécialité/Option :………………………………………………………….………………………………………………………………......
Délégation : ………………………………………………….Nom de l’établissement : ………………………………………………
Lieu de résidence : ………………………….…………
N° de Téléphone : ………………………………………………………………….…………………………………………………..
Date de recrutement : …/….…/………
Date d’affectation au poste actuel : …../….../………
- Province /Préfecture : ……………………………………………………..
Zone : ………………………………………
- Ville/Municipalité :………………………………………………………….. …
- Lieu d’affectation : ………………………………………………………..…….
Hôpital
CSU
CSR
Autres
- Zone demandée : ………………………………………………………..…….
Zone 4
Zone 5
- Lieu d’affectation demandé : ………………………………………………………..…….
Informations à remplir par le délégué :
•
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
•
La délégation : ………………………………
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d’affectation : ………...……………………
Etablie à ………………………….
Signature de l’intéressé (e)
Le
La délégation : ………………………………
..…/…../……………
Signature du délégué
NB :
Le délégué et l’intéressé(e) doivent vérifier l’exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de le signer.
A cocher les cases choisies.
8