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ART ET CREATION
ART ET CREATION 38500 COUBLEVIE ATELIER : _______________________ Association n ° 0381018788 A g r ém en t Jeunes se e t S p o rt n° 38.05. 042 Professeur : _____________________ FICHE D’INSCRIPTION 2015 / 2016 REMPLIR UNE FICHE PAR ATELIER EN CAS D’ADHESIONS MULTIPLES ADHERENT : (pour les enfants mineurs, noter les noms des responsables légaux) NOM : _______________________________________________________________________________ PRENOM : ____________________________________ DATE DE NAISSANCE : _____/_____/_____ RESPONSABLES LEGAUX : Mme__________________________________________________________________________ Mr____________________________________________________________________________ ADRESSE (au jour de la rentrée) : RUE : _______________________________________________________________________________ VILLE : ___________________________________ CODE POSTAL : _________________________ TELEPHONE FIXE : ________________________ PORTABLE : __________________________ E‐MAIL : _________________________________@___________________________ Merci de joindre 2 enveloppes timbrées si vous n’avez pas d’adresse internet x Pour l’atelier vitrail : VACCIN ANTI TETANIQUE : OUI Date ________________ NON ASSURANCE GARANTIES ACCIDENTS DE LA VIE : OUI NON AUTORISEZ‐VOUS LA PARUTION DE VOS ŒUVRES SUR INTERNET ? OUI NON J’ai pris connaissance du règlement intérieur de l’association et je l’accepte. Date : ____________________ Signature : Tarifs 2015/2016 ( ADHESION ANNUELLE : Membre résidant à Coublevie : Adulte : 20 € Couple 2ème membre : 15 € Enfant : 7 € (2ème et + : 5 €) Membre extérieur à Coublevie : Adulte : 22 € Couple 2ème membre : 17 € Enfant : 7 € (2ème et + : 5 €) ( COTISATION ANNUELLE Enfant jusqu’à 12 ans : 162 € (ou 3 x 54 €) Adulte (sauf vitrail) : 199.50 € (ou 3 x 66.50 €) Adulte vitrail pour 2 h 30/semaine : 249.50 € (ou 2 x 83 et 1 x 83.50 €) A remplir par l’association : REGLEMENT : CHEQUES ESPECES AUTRES _______________ NOM figurant sur le chèque : ______________________________________________________ Adhésion ch. n°________________________ 1er trimestre ch. n°________________________ 2ème trimestre ch. n° _____________________ 3ème trimestre ch. n° ______________________ - 18 ans + 18 ans Coublevie Exterieur Siège Social : ART ET CREATION / MAIRIE DE COUBLEVIE / 38500 ‐ COUBLEVIE Présidente : Mona BERNIGAUD 04.76.56.33.07 ‐ E mail : [email protected]
