Association Les Fous du Volant de l`Océan Indien

Association Les Fous du Volant de l’Océan Indien - Sports d’Inertie
55, chemin des Longanis - 97435 - St-Gilles-les-Hauts - La Réunion
tel 06 92 27 17 89 • email [email protected]
www.lesfous974.com
Demande de licence 2016 : Push Car - Push Pente et Caisse à bretelles
à la Fédération Nationale des Sports d’Inertie
• Pour obtenir votre licence officielle, merci d’envoyer à l’Association Les Fous du Volant de l’Océan Indien :
• un certificat médical autorisant la pratique d’un sport d’inertie + 2 photos (format identité)
• Pour l’adhésion Push, avec assurance : un chèque de 35,00 € libellé à l’ordre des Fous du Volant OI
• Pour l’adhésion Push, sans assurance : un chèque de 15,00 € libellé à l’orde des Fous du Volant OI + 1 attestation d’assurance
• Pour l’adhésion Caisse à bretelles : un chèque de 7,00 € libellé à l’ordre des Fous du Volant OI + 1 attestation d’assurance
• Une enveloppe timbrée avec votre adresse
NomPrénom
Date de naissance Adresse
Code postal
Ville
Tél (domicile)
Portable
Mail
• Catégorie (cocher les cases correspondantes)
Demande de licence
Demande de renouvellement
Caisse à bretelles
Push Car - Push Pente
• Le Pilote
Je soussigné
certifie la bonne conformité de la présente demande , avoir prix connaissance du règlement technique et m’engage à le respecter.
A Le /
/
Signature obligatoire :
• Le Responsable Légal (obligatoire pour les pilotes mineurs)
NomPrénom
Tél (domicile)
Portable
J’autorise le mineur nommé çi dessus à participer aux activités de la fédération des sports d’inertie telles qu’elles sont
définies dans le règlement technique.
J’accepte l’utilisation de son/mon image pour la parution dans la presse ,
les publications de promotion, le site de la fédération des sport d’inertie.
OUI
A NON
Le /
/
Signature obligatoire :
Avec le concours de
la Fédération Nationale
des Sports d’Inertie