Fiche d`inscription STAJ Rhône

SERVICE TECHNIQUE POUR LES ACTIVITES DE JEUNESSE
Cadre réservé au STAJ Rhône-Alpes
Reçu le:............................ Contact le:......................................Signature:........................
Adhésion:.......................... Acompte:.......................................Solde:..............................
Caf : ................................. JPA : .......................... PC : ...............................................
Enveloppes :........................Fiche sanitaire : .......................... N° ADH :..........................
Certificat médical : .........................................................................................................
FICHE D’INSCRIPTION SEJOURS VACANCES
A nous retourner par courrier : STAJ Rhône-Alpes – 7 rue Pierre Julien, 26200 Montélimar
Tél : 04 75 00 59 74 – Mail : [email protected]
site internet : www.staj.asso.fr/montelimar
NOM DE L’ENFANT OU DE L’ADOLESCENT
Nom : ____________________ Prénom : __________________
Sexe : G
Adresse :
Code postal : ____________Ville :____________________Pays :
Date de naissance :
/
/
Age au moment du séjour :
Comment avez connu STAJ Rhône Alpes ?
/
F
REPRESENTANTS LEGAUX DE L’ENFANT OU DE L’ADOLESCENT
Responsable légal 1 – qualité : mère – père – autre (préciser) :
Nom : ________________________________ Prénom :
Adresse :
Code postal : ____________Ville :____________________Pays :
Tél : ______________________Mail :
Responsable légal 2 qualité : mère – père – autre (préciser) :
Nom : ________________________________ Prénom :
Adresse :
Code postal : ____________Ville :____________________Pays :
Tél : ______________________Mail :
Autre personne de confiance :
Nom/prénom___________________________ Téléphone :__________________________
JE SOUHAITE INSCRIRE MON ENFANT AU(X) SEJOUR(S) VACANCES
Neige & Montagne » du 20 au 25 février à Bouvante (26) – 8/15 ans
La nature et ses petits trucs » du 17 au 22 avril à Dieulefit (26) – 6/14 ans
« Cabanes, nature & compagnie »
du 09 au 15 juillet à Dieulefit – 6/14 ans
du 16 au 22 juillet à Dieulefit – 6/14 ans
du 23 au 29 juillet à Dieulefit – 6/14 ans
L’ile aux châtaignes » du 23 au 28 octobre à Dieulefit – 6/14 ans
BULLETIN D’ADHESION, OBLIGATOIRE, SI NOUS N’ETES PAS DEJA ADHERENT(E)
Je soussigné(e), Mme, Mlle, Mr :
Demeurant à :
Déclare adhérer à STAJ Rhône-Alpes : Adhésion individuelle annuelle de 10 €
Ou déclare être adhérent à STAJ Rhône-Alpes. N° d’adhérent : __________________
Fait à ___________________________ le ___________________
Signature (obligatoire)

Compléter la suite au verso
VEUILLEZ PRENDRE CONNAISSANCE DES CONDITIONS D’INSCRIPTION
Inscription : Votre demande d’inscription ne sera
prise en considération qu’à réception des pièces
requises (voir tableau ci-dessous), elle ne sera
définitive qu’à la réception du solde des frais de
séjour. Pour les séjours d’été il est possible d’inscrire
votre enfant sur un ou 2 séjours maximum.
Tarifs et prestations : Les tarifs comprennent les
frais de dossier, les frais pédagogiques, l’assurance,
la
pension
complète.
Le
solde
doit
être
impérativement réglé une semaine avant le début.
Les frais de transport sont à la charge de la famille.
Pour le séjour « Neige & Montagne » un transport en
bus, compris dans le tarif, est prévu au départ de
Valence.
Derniers renseignements : Si votre inscription est
confirmée par nos services, vous recevrez « le
trousseau » précisant tous les renseignements
pratiques qui vous permettront de vous rendre sur le
lieu du séjour et vous donneront les détails
nécessaires à sa préparation et à son déroulement.
Désistement : En cas de désistement de votre part
avant le début du séjour, l’adhésion ne vous sera
pas remboursée, et il vous sera retenu sur le prix du
séjour la somme de :
> Plus de 15 jours avant le début du séjour : 50 €
> Moins de 15 jours avant le début du séjour: 150 €
> Moins de 3 jours avant le début du séjour :
Aucun remboursement ne vous sera fait.
Abandon : Tout départ anticipé au cours d’un séjour
ne donnera lieu à aucun remboursement.
Annulation de séjour : En cas d’annulation du
séjour (insuffisance d’effectif par exemple), STAJ
Rhône-Alpes propose, si cela est possible, une
solution de remplacement. Dans le cas contraire,
STAJ Rhône-Alpes rembourse la totalité des sommes
versées, sans autre indemnité.
Adhésion : L’adhésion à STAJ Rhône-Alpes est
obligatoire, elle permet de participer à ses activités.
Être adhérent à STAJ c’est :
- faire partie de l’association et être en accord
avec son projet associatif ;
- pouvoir prendre part à son fonctionnement ;
participer à l’Assemblée Générale Ordinaire
annuelle et aux activités de l’association ;
-
être couvert par la responsabilité civile de
notre assurance pour les activités réalisées
pendant les séjours.
A COMPLETER CI-DESSOUS
Modalités financières :
Je verse ci-joint 150 € à titre d’acompte, à l’ordre
de STAJ Rhône-Alpes. Je m’engage à verser le
solde du séjour au plus tard, une semaine
avant le début. En cas d’inscription moins de 15
jours avant le séjour, je règle la totalité des frais. En
cas de paiement total ou partiel par un organisme, je
joins
à
la
présente
demande
d’inscription
l’attestation de prise en charge. J’atteste avoir pris
connaissance des conditions d’inscription et les
accepte, en particulier pour un désistement.
Fait à :
Signature (obligatoire)
Le :
Autorisation parentale :
Je soussigné(e) :…………………………………………………….
*Père, mère, tuteur* ; Autorise mon fils, ma fille*
Nom : ………………………………………………………………
Prénom :...........................................................
- A s’inscrire à un séjour vacances organisé par
STAJ Rhône-Alpes et à y pratiquer toutes les
activités ;
- A emprunter les transports nécessaires pour
l’organisation du séjour ;
- Autorise le responsable à prendre toute
décision destinée à faire donner les soins
médicaux et chirurgicaux qui pourraient être
nécessaires en cas d’accident, d’intervention
chirurgicale,
de
maladie
grave
ou
contagieuse ;
- M’engage à rembourser au STAJ les frais
médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et
les frais annexes éventuels.
Signature (obligatoire)
*Rayer les mentions inutiles
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION
Fiche d’inscription dûment remplie et signée
Règlement de l’adhésion de 10 €
Règlement de l’acompte de 150 € (ou du solde du séjour)
Fiche sanitaire de liaison
Bons CAF
Prise en charge éventuelle par un organisme (CE, commune, association, …)
2 enveloppes A5 (229x162mm), timbrées au tarif en vigueur de 20g
Par la suite, il faudra fournir : un certificat médical « d’aptitude à la pratique d’activité physique et
sportive et à la vie en collectivité » de moins de 3 mois avant le début du séjour.