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DECLARATION DE CREANCES 1 A Maître Leïla Belhassen, mandataire judiciaire 76, rue du Faubourg Saint Denis 75010 Paris [email protected] Créancier Mandataire du créancier Débiteur Procédure 4 Nature du jugement : 5 2, 3 Date du jugement : CREANCE DECLAREE Créances Privilègiée Chrirographaire 6 Observations éventuelles Montant échu Montant à échoir Total TTC Fait à .................................................. .............................................. le .................................................. Nom et qualités du signataire : .................................................................................................................. requiert l'admission de sa créance pour un montant total de : .................................................. € TTC certifiée sincère Signature ....................................................................... Cachet.................................................................. 1 a adresser à : Etude Belhassen, 76, rue du Faubourg Saint Denis, 75010 Paris leila Belhassen Jan 6, 2009 12:06 PM 2 Vos nom, adresse et références leila Belhassen Jan 6, 2009 12:09 PM 3 Nom et coordonnées de la personne qui vous représente (éventuellement) leila Belhassen Jan 6, 2009 12:11 PM 4 Nom de votre débiteur (en redressement ou liquidation judiciaire) leila Belhassen Jan 6, 2009 12:13 PM 5 mentionnez s'il s'agit d'une liquidation ou redressement judiciaire leila Belhassen Jan 6, 2009 12:15 PM 6 à laquelle il convient de joindre les pièces justificatives et le pouvoir éventuel si vous n'étes pas le titulaire de la créance leila Belhassen Jan 6, 2009 12:18 PM