ficha de informes médicos

LYCEE MOLIÈRE
28691 Villanueva de la Cañada
FICHA DE INFORMES MÉDICOS
Nombre del alumno(a)........................................................................................................Clase.........................
Dirección de los Padres...........................................................................................................................................
Teléfono(en caso de urgencia) Domicilio.......................................Despacho................................................
Otros....................................................................….........................
Medicamentos o cuidados cotidianos que el niño deberá tomar o tener........................................................…
Regímenes alimenticios eventuales......................................................................................................................….
El niño utiliza gafas
SI
NO
Existen contraindicaciones médicas
SI
NO
- ¿cuales?.......................................................................................................................................................
¿Padece asma?
¿Es sensible a los rayos solares?
¿Padece incontinencia urinaria?
¿Es alérgico?
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
en caso afirmativo, naturaleza de la alergia:..............................................................................................…
¿Ha sido vacunado contra el tétanos?
- si es SI, Fecha ..................
SI
NO
Indiquen el grupo sanguíneo (si lo conocen) .............................
OTROS INFORMES DE IMPORTANCIA:
Madrid a
Firma de los Padres
...............................
LYCEE MOLIÈRE
28691 Villanueva de la Cañada
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Nom de l’élève.......…….....................................................................................................Classe....................
Adresse des Parents…........................................................................................................................................
Téléphone (en cas d’urgence) Domicile :.......................................Bureau........................................
Autres…………………………...................................................................................................................…
Médicaments ou soins journaliers à donner à l’enfant……………..........................................................….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Régimes alimentaires eventuels ......................................................................................................................….
L’enfant porte-t-il es lunettes ?
OUI
NON
Existe –t-il des contre-indications médicales ? OUI
NON
- si oui, lesquelles?.....................................................................................................................................
Est-t-il asmathique ?
Est-il sensible aux rayons solaires?
Souffre-t-il d’incontinence urinaire ?
Est-il allergique?
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
- si OUI, nature de l’allergie:..............................................................................................……...
A-t-il subi une vaccination anti-tétanique?
- si OUI, à quelle date…..................
OUI
NON
Indiquez le groupe sanguin (si vous le connaissez) .............................
OBSERVATION COMPLEMENTAIRES :
Madrid le
Signature des Parents
...............................