Fiche d`inscription Compétition

FICHE D’INSCRIPTION COMPETITION
Gymnastique Artistique Saison 2015/2016
- Secteur d'Activité sur proposition entraîneur- A remplir par le club
Secteur Pré-compétition :
o FORMATION DETECTION
…………………………………
180€
Secteur Compétition :
o
ESPOIR
o
o
o
HONNEUR
PERFORMANCE
EXCELLENCE
220€
Informations
NOM :………………………………………..……………….. PRENOM :……………………………… Date de naissance :
/
/
NOM de la mère si différent : ……………………………………………..
Profession des parents : Mère : ……………………….…………………………. Père : …………………………………….………………..
Adresse : ………………………………………………………………… code postal : …………………… Ville : ……………………………….
………………………………………………………………………………….
N° Tél. domicile : ……………………………………………………..
Adresse mail 1 : ……………………………………………………….
N° portable (mère) : ……………………………………………….
Adresse mail 2 : ……………………………………………………….
N° portable (père) : ………………………………………………..
(écrire lisiblement et préciser si adresse travail ou domicile…)
N° portable (enfant) : …..………………………………………….
Ces informations restent confidentielles, seules les données administratives seront répertoriées sur un fichier.
Pièces à fournir et Tenue
Pièces justificatives à fournir :
⃝ Certificat médical de non contre-indication à la pratique de la gymnastique en compétition datant de moins de 6 mois
⃝ 1 photo d’identité
⃝ Les autorisations signées
⃝ Le règlement avec l’échéancier
⃝ Si pas d’adresse mail, 1 enveloppe timbrée
Tenue compétition obligatoire : Justaucorps du club + shorty + maniques
Non obligatoire mais fortement conseillé : Veste du club.
Informations diverses importantes à transmettre à l’entraîneur : ……………………………………………………………………..
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