Feuille de soins - assurance santé animale

BE
02 613 16 48
E-mail
[email protected]
Internet
www.santevet.be
FEUILLE DE SOINS
Demande de prise en charge concernant votre : 
à remplir par le propriétaire
Fax
77 19
669
02 CHIEN

CHAT
(tous les champs sont obligatoires)
Le souscripteur
N° d’adhésion :
Nom :
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Adresse :
Prénom :
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Code Postal :
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Téléphone / GSM :
Ville :
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E-mail :
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L’animal assuré

Chien - Race :
Nom de l’animal :
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
Chat - Race :
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N° d’identification :
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Âge :
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Je souhaite que ces frais soient affectés à mon Forfait Prévention : 
Poids :
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Oui -  Non
(Valable uniquement pour les formules concernées - Voir les Dispositions Particulières de votre contrat).
Correspondance
En cas d’accident, décrivez ci-dessous les circonstances dans lesquelles il s’est produit.
Si vous avez des remarques ou des questions, vous pouvez utiliser cet espace pour nous en faire part.
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Déclaration sur l’honneur
Pour ouvrir vos droits à une prise en charge, ce document doit être entièrement rempli, signé et accompagné de
toutes pièces relatives à l’accident ou à la maladie, comme les ordonnances, la facture détaillée du vétérinaire et
les factures de pharmacie ou de laboratoire.
Retournez-les :
-> par boite postale : SantéVet - Avenue Louise, 523 - 1050 BRUXELLES.
-> par mail : [email protected]
-> par Internet : www.santevet.be/contactez-nous
En cas de décès de l’animal, veuillez joindre un certificat de décès signé par le vétérinaire ainsi qu’une déclaration
de décès que vous trouverez en téléchargement sur www.santevet.be
Date :
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Signature :
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(précédée de la mention « Bon pour accord »)
SantéVet, Avenue Louise, 523 - 1050 BRUXELLES
VetAssur, société à responsabilité limitée au capital de 15.000 euros • Siège social : 35 rue de Marseille CS 50623 69366 LYON CEDEX 07 FRANCE Immatriculée au RCS de Lyon sous le N°B
449 826 742 • Inscrite à l’ORIAS sous le numéro 07 003 163 www.orias.fr • Agrément FSMA : 07003163 • Produits d’assurances soumis au droit belge et couverts par AXA Belgium. AXA
Belgium, S.A. d’assurances agréée sous le n° 0039 pour pratiquer les branches vie et non-vie (A.R. 04-07-1979, M.B. 14-07-1979) - Siège social : Boulevard du Souverain 25, B-1170 Bruxelles
(Belgique) • Internet : www.axa.be • Tél. : (02) 678 61 11 • Fax : (02) 678 93 40 • N° BCE : TVA BE 0404.483.367 RPM Bruxelles.
Une feuille de soins complétée et signée
Tous justificatifs de frais (factures : vétérinaire, pharmacie, laboratoire…)
Copie de l’ordonnance
BE
N° d’identification de l’animal :
= Remboursement plus rapide
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à remplir par le vétérinaire
(tous les champs sont obligatoires)
Informations concernant la visite médicale
Motif de consultation :  Accident  Maladie  Prévention (Chirurgie de convenance, visite vaccinale, ...)
!
Est considéré comme un accident toute lésion corporelle médicalement constatée provenant de l’action violente, soudaine et imprévisible d’une cause extérieure
à l’animal et non intentionnelle de la part de l’assuré ou de la personne ayant la garde de l’animal.
Type de consultation :  Normale  Référée  Urgence
Visite de suivi :  Oui  Non - Si oui, date de la visite initiale :
En cas de maladie, date des premiers symptômes :
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Symptômes
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Résultats d’examens complémentaires
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Diagnostic ou hypothèses diagnostiques
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Prévention
Valences vaccinales
Date du prochain rappel
Produits de prévention
Prescription
Produit
Posologie
ns
A détailler da
joindre
le tableau ou
Durée
la copie de
e
l’ordonnanc
Montant des frais engagés
Date
Nature des frais engagés (honoraires, médicaments, ...)
Montant TTC
ures
dre les fact
eau ou join
ns le tabl
A détailler da
Total à régler TTC (OBLIGATOIRE)
Cachet du vétérinaire

J’ai vérifié l’identité de l’animal et je certifie la véracité
des données médicales et des frais engagés.
Nom et prénom :
Date :
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/
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Signature :
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CDA 012016P0523 - Feuille de soins