SEND PHOTOS:

Doctor
Docteur
Address
Adresse
Date
Date Required
Date requise
Patient
M
Zirconia
Layered / En couche
Full contour Shaw Zir
Plein contact Shaw ST
}
E.max
Monolithic / Monolitique
Layered / Plein contact
PFM metal
choice
Choix
céramométal
Contacts
Embrasures
Mould
Moule
F
Age
1 Broad / Large
Ridgelap
2 Normal / Normale
Hygienic / Hygienique
Occlusal Relief
Espace Occlusal
Yes / Oui
Cement Retained / Cimenté
Screw Retained / Vissé
AM
PM
NP
SP
P
Pontic Design Semi hygienic
Ovate / Ovale
Dessin de
Semi Hygienique
Pontiques
Shade
Teinte
Implant:
D/J M/M Y/A Appt time
R.V.
Facial Margin / Épaulement Buccal:
No / Non
Metal / Métal
Porcelain to Metal / Porcelaine Métal
Butt / Épaulement en Porcelaine
Signature
Shaw Brampton
Centre of Excellence
SEND PHOTOS: [email protected]
222 Advance Blvd., Unit 2
Brampton, Ontario L6T 4Y7
Tel: 905-450-0033
Fax: 905-450-5813