republique du cameroun ambassade en federation de russie

REPUBLIQUE DU CAMEROUN
AMBASSADE EN FEDERATION DE RUSSIE.
DEMANDE D’IMMATRICULATION
Nom : ---------------------------------------------------
Nom ( du conjoint)
! ---------------------
( en m ajuscules) ( p our les fem m es m ariées le nom de je u n e fille)
Prénoms :---------------------------------------------Né(e) l e ------------------ à .......................... ........................................................................
Fils ( ou fille ) d e ---------------------------------- né l e -------------------------------------- à Et d e --------------------------------------------------- né l e -------------------------------------- à
Nationalité d ’origine----------------------------------- Nationalité actuelle--------------Mode d ’acquisition : --------------------------------- -----------------------------------------
PROFESSION
Actuelle............................. ................................................................
Antérieure---------------------------------------- ------------------ -------Diplômes universitaires : -----------------------------Marié(e) le-----------------------------------------------à
Divorcé (e ) le----------------------------------------- à ■
Veuf(ve) depuis l e ---------------------------------------
ENFANTS
1e r ----------------------------------------------------- Né l e ------------------------------à
2eme---------------------------------------------------- Né l e ----------------------------- à 3ème---------------------------------------------------- Né l e ------------------------------ à ■
^eme
gèm e
Dernier domicile au Cameroun------------------------------------------------------------------------------------------Adresse actuelle : -------------- ------------- --------------------------------------------------------------------------------La personne demandant son immatriculation apposera ci -dessous trois spécimens de sa signature
habituelle :
Documents à joindre à la demande :
(1) passeport
(2) 4 photographies par personne
(3) photocopie certifiée conforme de l’acte de naissance ou
(4) photocopie certifiée conforme de la carte nationale d ’identité
(5) photocopie du permis de séjour ou de la carte d ’étudiant
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Date de départ du Cam eroun--------------------- ----------------Date d ’arrivée en Russie--------------------------------------------Pièces d ’identité détenues :
a) passeport № ------------------------------------délivré à
------------------------------------------------------------------le -----------b) Carte d’identité № ------------------------------
délivrée à
-----------------------------------
l e ------
Autres séjours en Europe avant l’arrivée en R u ssie --------
Si vous êtes boursier, indiquez l’autorité qui supporte le paiement de votre bourse-
Si vous n’êtes pas boursier, précisez vos moyens d ’existence
Date présumée de votre séjour en Russie