Folie 1

Constat d‘accident du service de sauvetage 1/4
Constat d‘accident du service de sauvetage 2/4
Dat e et heure de l’accident
Date:
De gré de gravité des blessures
.
:
Heure:
.
Croisement
Piste
Itinéraire de descente
Hors piste/domaine non contrôlé
Funpark, boardercross, halfpipe
Téléski/remonte-pente
Sentier pédestre, chemin de randonnée
Entrée/sortie de téléski, télésiège
Dans un bâtiment (ex. restaurant, bâtiment de
téléphérique)
Route
Autre
Piste de compétition
Difficulté de la piste:
bleue
rouge
Blessures graves
Blessures mortelles
Nom:
Sexe:
Nationalité:
Femme
Homme
Date de naissance:
.
Piste de luge
noire
Blessures légères
Nom, sexe et nationalité
Prénom:
Li eu de l’accident
Lieu (x/y):
Blessures moyennement
graves
Pas de blessures
ouverte
Age estimé (si date/année de naissance inconnue):
Env.
ans
.
Domicile
Rue, n :
fermée
Dé signation du lieu de l’accident
Nom:
NPA:
He ures de l’alerte et du sauvetage
Pays:
Localité:
Alerte:
:
Arrivée du service de sauvetage:
:
E-mail:
Prise en charge par le service médical:
:
As s urance
Tél.:
Assurance responsabilité civile, nom de l’assureur:
Qualité de la neige sur le lieu de l’accident
Poudreuse
Neige dure
Neige de
printemps
Neige
mouillée
Conditions météorologiques
Assurance LAA
Glace
Neige fraîche,
non préparée
Beau temps
Peu nuageux
Très nuageux
Chutes de neige
Endroit sans neige
Brouillard
Pluie
Adr esse de vacances
Nom du logement (chalet, appartement, hôtel):
Rue, n :
Autre
Neige artificielle
Ci rconstances de l’accident
Accident n’impliquant pas de tiers
.. après un saut
.. sans saut
Collision avec une personne
Collision avec un objet
Nombre de personnes impliquées
Température:
C
Elément de
funpark
Engin de damage
Téléski, infrastructure de
télécabine, téléphérique
Barrage/marquage
de piste
Infrastructure de
canon à neige
Arbalète, siège
Autre
Pierre, rocher
Bâtiment
Localité:
Tél.:
Objet impliqué dans la collision
Arbre
NPA:
Act ivité
S port pratiqué au moment de l’accident
Ski/carving
Snowboard
Activité libre/individuelle
Télémark
Bigfoot/snowblade
Cours, entraînement surveillé
Ski de randonnée à la montée
Luge/tubing
Compétition
Ski de fond
Randonnée
Activité professionnelle
(p. ex. moniteur de ski)
Raquette
Autre/pas de sport
Matériel loué
Constat d‘accident du service de sauvetage 3/4
Constat d‘accident du service de sauvetage 4/4
Equipement de protection utilisé
Casque
Protège-poignets
Genouillères
Protection dorsale
Coudières
Protection des hanches
et du coccyx
Lunettes (de sports de neige, optiques, de soleil)
B l essures
Vous pouvez indiquer jusqu’à quatre blessures. Pour chaque blessure, prière de cocher la partie du corps touchée, le côté du corps et le
type de blessure dans la colonne correspondante, en commençant par la blessure la plus grave.
T ype de blessure
Partie du corps
1
Blessure
2 3
4
1
Blessure
2 3
4
Crâne/cerveau
Distorsion
Reste de la tête, visage
Claquage, déchirure, rupture
Cou
Fracture
Dos/colonne vertébrale
Luxation
Ventre
Contusion
Bassin/parties génitales
Plaie ouverte
Problèmes cardiaques/circulatoires,
épuisement
Hypothermie, gelure
Commotion cérébrale
Thorax
Organes internes
Épaule/ceinture scapulaire
Partie sup. bras
Poignet
Tout le corps
Autre: _____________
Une photo de l’accident a-t-elle été prise?
Oui
Non
Un croquis de l’accident a-t-il été réalisé?
Oui
Non
Adresse témoin 1
Adresse témoin 2
Nom:
Nom:
Rue, N :
Rue, N :
Pays, NPA, localité:
Pays, NPA, localité:
Tél:
Tél:
R e marques/croquis
Droit
Indéterminé
Cuisse
Cheville
Pied/orteil
Non
Gauche
Hanche
Partie inf. jambe
Oui
Côt é du corps
Main/doigt
Genou
La police a-t-elle procédé à un constat?
Problèmes respiratoires
Autre: _______________________
Clavicule
Avant-bras/coude
Constat de police, photo et croquis de l’accident
Evacuation
Plusieurs réponses possibles
Luge de sauvetage
Engin de damage
Motoneige
Hélicoptère
Téléphérique
Ambulance
Pas de transport
Autre
Patrouilleur/-se
Nom:
Nom du médecin/de l’hôpital
Lieu de destination du transport
T r aitement max.
Pas de traitement
Prise en charge par
cabinet médical
Traitement sur place
Prise en charge par
hôpital
Lieu, date
Signature du patrouilleur/de la patrouilleuse
Constat disponible sur www.bpa.ch/sbs
Version 2.1f – 2009-03-12