Demande de code - Arrondissement de Saint Germain

Permis de conduire : demande de Code confidentiel Internet
et Relevé intégral Conducteur
pour l’arrondissement de Saint-Germain-en-Laye
Etat civil du conducteur
NOM :
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(Nom de jeune fille pour les femmes)
(Epouse ou Veuve de)
Prénoms :
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(complet dans l’ordre de l’état civil)
Sexe :
❑ Femme
Lieu de naissance :
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(Ville)
(Département) (Pays)
Adresse actuelle :
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❑ Homme
Date de naissance : |.....|.....|.....|.....|.....|.....|.....|.....|
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Coordonnées :
Téléphone |.....|.....|.....|.....|.....|.....|.....|.....|.....|.....|
Portable
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Adresse Email ..........................................................................................................................................................
Déclaration sur l'honneur de l’adresse de votre domicile actuel : aucun justificatif d’adresse n’est à produire ;
toutefois une procédure sera engagée en cas de fausse déclaration.
Renseignements sur le permis de conduire
Catégories
Département
délivrées le
(jour – mois – année)
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Numéro : ..................................................................................................................................................................................................................
Le demandeur déclare sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts et qu'il n'est pas privé de
son droit de conduire.
Il reconnaît avoir pris connaissance des dispositions du code pénal suivantes : Article 441-6 Le fait de se faire délivrer indûment par une
administration publique (…), par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à
accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende. (…) Article 441-7 (…), est puni d'un an
d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1º D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; (…)
3º De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. (..)
A…………………………….., le………………..……………
Signature
Pièces à fournir
Le dossier doit être adressé à :
Sous-préfecture de Saint-Germain-en-Laye
Section des Permis de conduire
1, rue du Panorama - 78105 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE.
Liste des pièces :
1.
2.
3.
la photocopie lisible recto verso du permis de conduire
la photocopie lisible recto verso de votre pièce d’identité en cours de validité
une enveloppe libellée à vos nom et adresse déclarés, affranchie au tarif en vigueur
Sous-préfecture de Saint-Germain-en-Laye - Section des permis de conduire
1 rue du Panorama - CS 50524 – 78105 Saint-Germain-en-Laye Cedex - Téléphone : 01 30 61 34 00 – [email protected]