Formation à l`analyse du rythme cardiaque fœtal (RCF)

Formation à l’analyse du rythme
cardiaque fœtal (RCF) : intérêt
d’un programme d’e-learning ?
B. CARBONNE 1 *, B. TOUVET 2, C. VAYSSIÈRE 3, A. S IMON 1,
E. ROTH 4, S. B RETONES 5, F. P UECH 6
(Paris, Saint-Cloud, Toulouse, Strasbourg, Lyon, Lille)
Résumé
La surveillance fœtale au cours du travail est essentiellement basée sur
l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) en France. La surveillance continue
du RCF s’est accompagnée d’une augmentation des interventions - et particulièrement
des césariennes - mais permet a contrario une réduction des convulsions néonatales par
1 - Hôpital Saint-Antoine - Service de gynécologie-obstétrique - Hôpitaux universitaires
Paris Est - AP-HP - Université Pierre et Marie Curie - Paris VI - 184 rue du
Faubourg Saint-Antoine - 75012 Paris
2 - Hôpital de Saint Cloud - Service de gynécologie-obstétrique - 3 place de Silly 92210 Saint-Cloud
3 - Hôpital Paule de Viguier - CHU de Toulouse et UMR INSERM U1027 - Service de
gynécologie-obstétrique - 330 avenue de Grande Bretagne - 31059 Toulouse cedex 9
4 - Centre médico-chirurgical et obstétrical - Pôle de gynécologie-obstétrique des
hôpitaux universitaires de Strasbourg - 19 rue Louis Pasteur - 67303 Schiltigheim
5 - Hôpital Saint Joseph-Saint Luc - Service de gynécologie-obstétrique - 20 quai
Claude Bernard - 69007 Lyon
6 - CHRU de Lille - Hôpital Jeanne de Flandre - Faculté de médecine - Université
Lille Nord de France - 2 avenue Oscar Lambret - 59037 Lille cedex
* Correspondance : [email protected]
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comparaison à une surveillance discontinue. La grande majorité des asphyxies fœtales
per-partum à risque de séquelles neurologiques à distance est précédée d’anomalies
significatives du RCF. Pourtant, il est établi que ces anomalies graves ne sont pas
constamment reconnues comme telles et que les accidents font souvent suite à leur
répétition de manière parfois très prolongée et à des interventions trop tardives et/ou
inadaptées.
La formation initiale à l’interprétation du RCF se fait lors des études pour les
sages-femmes et les obstétriciens. Le temps de formation théorique qui y est consacré est
variable mais généralement limité. L’essentiel de la formation pratique se fait « sur le
terrain » où les modalités pratiques d’analyse du RCF sont souvent frustes, voire discordantes par rapport à la formation théorique. Malgré la publication de recommandations
pour la pratique clinique (RPC) du CNGOF en 2007, l’utilisation d’un langage
commun universel n’est pas encore acquise et l’analyse systématique des 5 critères d’interprétation du RCF (rythme de base, variabilité, accélérations, décélérations et leur
classification, contractions utérines) est loin d’être la règle [1]. Quant à la formation
continue, elle n’est actuellement pas systématique, que ce soit pour les médecins ou les
sages-femmes.
Il est établi que la formation ou la re-formation améliorent les performances de
ceux qui y sont soumis. Cette formation a un coût, pécuniaire et de temps consacré à la
suivre. Si elle est purement théorique, son impact restera limité. Sur le terrain, elle reste
difficile à organiser et son rendement est modeste. L’e-learning a fait la preuve de son
utilité dans ce contexte, permettant une amélioration durable des performances des
équipes qui s’y sont soumises. Un programme en ligne entièrement dédié à l’analyse du
RCF et à la conduite à tenir au cours du travail a été développé en Suède et fait l’objet
actuellement d’une adaptation en français. Ce programme comporte un didacticiel
détaillé de physiologie des échanges materno-fœtaux, de physiopathologie des principales
anomalies du RCF, et concernant les conduites à tenir en fonction des anomalies
observées et du contexte obstétrical. De plus, l’évaluation des connaissances fait partie du
programme et doit être réalisée de manière systématique lors du premier accès au
programme, et répétée obligatoirement à la fin du cycle de formation.
Mots clés : e-learning, apprentissage en ligne, formation, gestion des risques, rythme
cardiaque fœtal, cardiotocographie
Déclaration publique d’intérêt
Les auteurs ont participé à la réalisation de l’adaptation française
d’un programme d’e-learning développé par la société Neoventa.
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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF)
: INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?
I. UTILISATION DU RCF : LES ESPOIRS ET LES DÉCEPTIONS
La très large diffusion de l’enregistrement du RCF depuis les
années 1970 a suscité de nombreux espoirs dont assez peu se sont
concrétisés. En revanche, des effets collatéraux tels que l’augmentation
des interventions obstétricales font partie des points négatifs liés à cette
technique.
La baisse importante de la mortalité périnatale au cours des
dernières décennies, de plus de 20 pour mille au début des années 70 à
environ 7 pour mille au début des années 2000, peut avoir de
nombreuses origines : l’amélioration du suivi prénatal, la réorganisation
des soins périnatals, la généralisation de la corticothérapie prénatale, et
surtout les très gros progrès de la prise en charge pédiatrique néonatale
[2]. Il est donc impossible de quantifier la part revenant potentiellement
à l’enregistrement continu du RCF dans ce résultat.
Un des bénéfices établis de l’enregistrement du RCF par rapport
à l’auscultation intermittente est la diminution significative des
convulsions néonatales [3]. Le risque relatif de convulsions néonatales
dans le groupe bénéficiant de l’enregistrement du RCF par rapport à
l’auscultation intermittente est de 0,50 [0,31-0,80]. Les convulsions
étant l’une des manifestations de l’encéphalopathie anoxiqueischémique, ce résultat pourrait paraître satisfaisant. Cependant, malgré
une très large utilisation du RCF en France, aucune diminution des
paralysies cérébrales n’a été observée au cours des dernières décennies,
leur taux restant remarquablement stable, autour de 1 pour mille [4].
A contrario, les dernières décennies ont été témoin d’une augmentation
massive des césariennes - dont une large proportion est liée à des
anomalies du RCF - passant de l’ordre de 5 % dans les années 70 à plus
de 20 % dans les années 2000. Pourtant, les enquêtes confidentielles sur
la mortalité périnatale en Grande-Bretagne révèlent que la mortalité
per-partum reste particulièrement stable, de l’ordre de 1/1 500 naissances, et que la première cause des décès observés est la nonreconnaissance d’un RCF anormal d’une part, et l’absence de réponse
appropriée aux anomalies du RCF lorsqu’elles sont identifiées d’autre
part [5]. La réglementation britannique a depuis instauré la nécessité
d’une formation continue à l’interprétation du RCF tous les 6 mois
pour les sages-femmes [6]. Quelques travaux confirment l’efficacité de
programmes de formation ou re-formation spécifiques à l’interprétation
du RCF en termes de réduction de certains critères d’état néonatal,
comme les scores d’Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes ou les encéphalopathies anoxiques-ischémiques [7]. Les modalités pratiques de cette
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formation continue sont laissées au choix des services et les modalités
idéales de formation à l’interprétation du RCF et à la conduite à tenir
en cas d’anomalies n’ont pas été définies.
II. MÉTHODES ACTUELLES D’ENSEIGNEMENT
À L’INTERPRÉTATION DU RCF ET
D’ÉVALUATION DES CONNAISSANCES
II.1. La formation initiale
La formation initiale des sages-femmes et des médecins à l’interprétation du RCF est extrêmement disparate et le seul point commun
semble l’insuffisance de temps passé à cette formation et le manque de
supports adaptés à cette formation. Si l’interprétation du RCF apparaît
dans le programme des deux professions, aucune obligation n’est
précisée quant au nombre d’heures nécessaires ou les modalités de cet
enseignement. En pratique, l’essentiel de la formation repose sur des
cours magistraux, sur la lecture de livres et sur l’apprentissage de type
« compagnonnage » sur le terrain. On peut également noter que, par
manque de support adapté, l’évaluation des connaissances ne porte
pratiquement jamais sur ce sujet pourtant fondamental.
II.2. La formation continue
La formation continue ne repose sur aucune obligation en France
pour les sages-femmes et sur une obligation théorique pour les
médecins. Cependant, le financement de cette formation est
régulièrement révisé ou remis en cause et le « DPC » (développement
professionnel continu) garde donc un caractère très aléatoire. De plus
ce DPC n’a aucun caractère ciblé sur l’analyse du RCF, pourtant l’une
des premières causes de litiges médico-légaux.
II.3. Les modalités de formation
II.3.a. Les cours théoriques sont indispensables pour enseigner les bases
de la physiologie, de la physiopathologie et des anomalies du RCF
associées à chaque situation pathologique. Elle sert également à
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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF)
: INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?
enseigner les différentes anomalies du RCF selon la classification
retenue au niveau national. Les inconvénients de ce mode d’enseignement tiennent à la nécessité d’un enseignant compétent, à la contrainte
de temps, de lieu et d’emploi du temps pour les enseignés. La durée
généralement assez longue des cours rend difficile le maintien d’une
concentration suffisante du début à la fin.
II.3.b. La lecture d’ouvrages de référence est un complément indispensable des cours, au moins au stade de la formation initiale, pour
mémoriser les différents types de tracés et les classifications du RCF
[8]. Cet enseignement repose sur un travail personnel d’importance
très variable d’une personne à l’autre.
II.3.c. Les ateliers pratiques sont les plus proches des situations réelles
et peuvent être particulièrement didactiques. Les dossiers doivent être
conçus de manière à permettre à tous les intervenants de la salle de
naissance d’analyser un RCF, interpréter, classer et proposer une
conduite à tenir adaptée. Ils sont malheureusement très peu utilisés
dans les services, sans doute par manque de support standardisé de
réalisation de ces ateliers mais aussi du fait des contraintes de temps
et de disponibilité qu’ils requièrent. Le plus souvent, ils sont réalisés
dans le cadre de congrès, surtout destinés aux sages-femmes et plus
rarement aux internes et la possibilité d’y participer est aléatoire, et
en tout cas trop peu fréquente pour une formation continue efficace.
II.3.d. La formation sur le terrain est indispensable et permet de
confronter des connaissances théoriques à la réalité pratique.
L’encadrement de cette formation joue un rôle très important mais il
est souvent limité par manque de disponibilité des personnels formés
en salle de naissance. On peut en rapprocher les revues de dossier du
matin au cours desquelles les tracés de RCF ayant posé des difficultés
à l’équipe sont relus et commentés. Là encore, le temps nécessaire et
la disponibilité sont souvent limités et la relecture des rythmes est trop
souvent conçue sur un plan plus critique qu’éducatif.
II.3.e. En conclusion, les différentes formes d’apprentissage du RCF
sont certainement complémentaires, cependant on peut noter un
nombre important de freins à leur efficacité : la nécessité d’une
disponibilité à un temps donné, aussi bien pour l’enseignant que pour
les élèves (cours, ateliers…), la durée nécessaire à cette formation
(cours, lecture d’ouvrages…), la difficulté à motiver les équipes pour
une activité sans caractère obligatoire (lecture d’ouvrage, participation
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à des ateliers de congrès…), la nécessité d’un encadrement motivé et
compétent (apprentissage de terrain, révision de dossiers…). De plus,
l’une des principales lacunes de toutes ces formes d’enseignement tient
à l’absence presque complète d’évaluation des connaissances dans le
domaine de l’interprétation du RCF, y compris au stade de la
formation initiale.
II.4. Les expériences d’e-learning en médecine et en
obstétrique
II.4.a. Définition de l’e-learning
L’e-learning ou « apprentissage en ligne » est une dénomination
récente pour les méthodes de formation faisant appel à l’ordinateur et
plus précisément à un programme d’enseignement hébergé sur un site
internet. Les avantages potentiels de l’utilisation des nouvelles
technologies et de l’internet sont nombreux, notamment l’e-learning
permet de :
– s’affranchir de la présence physique d’un enseignant,
– s’affranchir des contraintes horaires pour le suivi de l’enseignement,
– s’affranchir des contraintes de lieu puisque tout point d’accès à
internet est utilisable,
– s’affranchir des différences individuelles de rapidité d’apprentissage, l’étudiant pouvant passer autant de temps qu’il le
souhaite sur le programme,
– avoir une lecture dynamique des tracés de RCF, le browser
permettant de faire défiler des segments prolongés de
l’enregistrement,
– réaliser sur le même support une évaluation systématique avant
et après le suivi de l’enseignement,
– réaliser un travail personnel de nature attractive, sinon ludique.
Pour les responsables de l’enseignement, cette méthode a pour très
gros avantage de faciliter la gestion et le suivi de l’enseignement en
temps réel. L’absence d’enseignement « présentiel » n’est pas synonyme
d’isolement de l’étudiant qui peut être accompagné par un tuteur et
recevoir, via le programme, des messages concernant l’évolution de ses
connaissances.
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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF)
: INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?
II.4.b. L’e-learning en médecine
De nombreux précurseurs de l’e-learning existent ou ont existé et
les premiers développements sont nés dans bien d’autres domaines que
la médecine (aéronautique, enseignement des langues, formation
professionnelle…). Les premiers programmes étaient hébergés sur le
disque dur d’un ordinateur et présentaient les mêmes principes que
l’e-learning sur internet, mais ne permettaient pas un accès universel à
toute heure et/ou depuis n’importe que lieu. Depuis l’utilisation
d’internet, des programmes plus élaborés ont vu le jour, allant jusqu’à
la réalisation de jeux de rôles dans un milieu hospitalier virtuel type
« second life » [9].
II.4.c. L’e-learning en obstétrique
Plusieurs programmes informatiques ont été développés pour
l’interprétation du RCF [10-13]. La principale expérience publiée
rapportant l’évaluation d’une formation par informatique à
l’interprétation du RCF provient de l’équipe de Plymouth dans les
années 90 [13]. Un programme de formation à la physiologie des
échanges materno-fœtaux, à la physiopathologie des anomalies du RCF
et à l’interprétation du RCF avait été mis au point, et les membres de
l’équipe médicale et de sages-femmes avaient été randomisés pour
bénéficier de ce programme électronique ou d’une formation reposant
sur un libre accès à des ouvrages de référence en salle de naissance. Le
programme était chargé sur un ordinateur également présent en salle
de naissance et consultable par les personnels du groupe « formation
électronique » à toute heure du jour ou de la nuit à leur convenance,
à l’aide d’un code d’accès et d’un mot de passe. L’ensemble du personnel était soumis à plusieurs évaluations successives des connaissances :
avant la formation, puis 1 mois et 3 mois plus tard. Au départ, les deux
groupes avaient des performances très similaires : 50,8 % de bonnes
réponses pour le groupe formation électronique contre 50,3 % dans le
groupe formation classique. Après la formation, le groupe « électronique »
avait des résultats très significativement supérieurs au groupe
« classique » (70,2 % contre 54,8 %, p < 0,001). De manière intéressante,
la différence restait significativement supérieure pour le groupe « électronique » 3 mois après la formation (69,0 % contre 53,6 % ; p = 0,01).
Ce résultat confirme l’efficacité de cette méthode de formation. La
possibilité de formation « en ligne », sans la contrainte de réaliser
l’exercice depuis un ordinateur situé en salle de naissance, ne peut a
priori que faciliter l’accès à la formation et la qualité des réponses.
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Une revue systématique des apprentissages du RCF sur ordinateur, publiée très récemment, confirme les avantages pressentis dans le
domaine de l’apprentissage du RCF [14]. Elle retrouve notamment une
meilleure connaissance du RCF et une meilleure compétence dans
l’interprétation, une amélioration de la concordance inter-observateurs,
une amélioration des décisions au cours du travail. De plus, ce mode
d’enseignement serait moins consommateur de temps que l’enseignement en classe [14].
II.4.d. Présentation d’un programme d’e-learning en développement
en France
Le développement d’un programme d’e-learning est une entreprise coûteuse et qui demande beaucoup de temps de développement
informatique, mais surtout du temps d’élaboration du programme, de
mise en page, d’animation… La plupart des programmes existants ou
ayant existé ont été développés en Grande-Bretagne ou aux États-Unis
mais n’ont pas été rendus disponibles en France.
Actuellement, 2 programmes sont en cours de développement ou
d’adaptation française : un programme en cours d’élaboration par
Gynerisq et un programme développé en Suède par Neoventa®. Nous
présenterons ici ce dernier programme qui devrait être rendu
disponible en version française avant fin 2011.
II.4.d.i. Présentation générale
L’accès au programme se fait via une adresse internet et
l’utilisateur doit saisir un code d’accès et un mot de passe. La page
d’accueil permet de s’orienter vers 3 types d’activités : une partie
formation théorique (ou didacticiel), une partie formation pratique
basée sur des cas cliniques réels et une partie évaluation.
II.4.d.ii. Partie didacticiel
L’utilisateur peut se rendre sur le programme de formation quand
il le souhaite et peut choisir les chapitres qu’il veut consulter. Les cinq
chapitres de la partie didacticiel sont tous indépendants les uns des
autres : physiologie, méthodes de surveillance pendant le travail,
classification et interprétation du RCF (Figure 1), applications cliniques
du RCF et bibliothèque de cas cliniques. Au sein des chapitres, de
nombreux schémas accompagnent le texte. Les schémas sont le plus
souvent dynamiques, un mouvement est indiqué ou un changement de
couleurs s’opère.
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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF)
: INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?
Figure 1 - Exemple de figure extraite du didacticiel présentant le mécanisme de
survenue des décélérations uniformes précoces
Contractions begin
Increased pressure to the head
Early uniform deceleration
II.4.d.iii. Partie pratique
Le même schéma d’analyse et d’interprétation du rythme est utilisé
tout au long du programme de manière systématique. Ainsi à la fin du
programme, de par le caractère répétitif des exercices, l’utilisateur a pris
l’habitude de citer systématiquement les cinq critères d’analyse du RCF
(rythme de base, variabilité, accélérations, décélérations, contractions) et
de classer le rythme selon les catégories correspondant aux recommandations du CNGOF de 2007 [1] (normal : très faible risque
d’acidose ; quasi normal : faible risque d’acidose ; intermédiaire : risque
d’acidose ; pathologique : risque élevé d’acidose ; ou pré-terminal :
risque majeur d’acidose).
Au sein de chaque sous-chapitre des tracés viennent illustrer le
texte, ces tracés sont dynamiques, l’utilisateur peut les faire défiler
grâce à la barre de défilement. Les tracés peuvent durer plusieurs
heures. Une cinquantaine de tracés sont accessibles dans le programme
(Figure 2).
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Figure 2 - Exemple de tracé de RCF « dynamique » : en utilisant la barre située
au bas de la figure, l’utilisateur peut faire défiler le RCF et ainsi voir son évolution
au cours du travail (les légendes sont celles de la version anglaise du programme)
Cette partie comporte également une bibliothèque de 36 cas
cliniques réels, reprenant des situations d’urgence obstétricales, ou
simplement des cas courants dont l’interprétation peut poser des
difficultés. Le tracé peut être « déroulé » grâce à une barre de défilement, sur une durée pouvant aller de 1 à 10 heures. Les informations
sur le contexte, l’avancement du travail, les traitements et les examens
complémentaires sont disponibles à mesure de l’évolution du cas dans
une fenêtre attachée au tracé. L’issue du travail avec le score d’Apgar
et le pH au cordon sont visibles dans cette fenêtre et un bref commentaire est apporté (Figure 3).
II.4.d.iv. Partie évaluation
Elle est obligatoire lors de la première ouverture du programme
par un nouvel utilisateur. À la fin de chaque chapitre, l’utilisateur peut
choisir de tester ses connaissances grâce à une liste de questions
concernant le chapitre, les réponses sont disponibles dans un dossier
séparé des questions.
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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF)
: INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?
Figure 3 - Exemple de tracé de RCF commenté, comportant la description de la
situation clinique, l’issue de l’accouchement et une synthèse du cas (les légendes
sont celles de la version anglaise du programme)
Le participant peut accéder à un test validant dont les questions
sont extraites d’une banque de 80 QCM et de 35 tracés de RCF de
40 minutes environ. Pour chaque test, 25 questions (théoriques et
pratiques) sont extraites de la banque de manière randomisée. Ensuite
sont présentés 5 tracés randomisés parmi les 35 de la banque. Le
participant doit répondre à plusieurs questions par tracé, incluant des
questions d’analyse du tracé puis des questions concernant l’interprétation et la conduite à tenir. Une fois les réponses validées par le
participant, les bonnes réponses sont cerclées par un rond vert (Figure 4).
II.4.d.v. Modalités d’utilisation possibles
De multiples possibilités d’utilisation de ce matériel d’e-learning
sont laissées au choix de la personne titulaire du « profil administrateur ».
Selon le type de formation (initiale ou continue), le public visé
(médecins, internes, sages-femmes et élèves sages-femmes…) ou la
structure d’enseignement (école de sages-femmes, coordonnateur de
l’enseignement du DES de gynécologie-obstétrique, organisme de
formation continue, coordonnateur d’un réseau périnatal…), les
objectifs peuvent être différents et la chronologie d’utilisation des
différents chapitres peut être différente.
Par exemple, dans le cadre de la formation initiale, l’évaluation de
départ peut être faite à titre purement indicatif pour l’étudiant ou
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Figure 4 - Exemple de tracé de RCF et des questions correspondantes, issus de la
banque d’évaluation des connaissances (les légendes sont celles de la version
anglaise du programme)
même être supprimée, alors que l’évaluation en fin de formation
pourra aboutir à une note dans cette matière.
L’administrateur peut disposer des résultats de manière anonyme
(évaluation au sein d’un service ou d’un réseau périnatal) ou bien
nominative (évaluation de la formation initiale des étudiants ou des
sages-femmes). Il est possible, selon les souhaits de l’administrateur du
système, de faire réaliser une évaluation supplémentaire si l’évaluation
post-formation révèle un nombre de points jugé insuffisant (selon les
seuils fixés par l’administrateur du système).
CONCLUSION
Le développement d’un programme d’e-learning du RCF et sa
mise à disposition représentent une nouvelle forme de formation en
France. Nous espérons qu’elle permettra de faciliter l’acquisition ou la
réacquisition d’une connaissance indispensable à l’exercice de la
profession d’obstétricien ou de sage-femme. À terme, l’utilisation
systématique de cet outil pourrait permettre, par une analyse plus
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FORMATION À L’ANALYSE DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF)
: INTÉRÊT D’UN PROGRAMME D’E-LEARNING ?
rigoureuse et plus homogène du RCF au sein des équipes, de réduire
l’incidence de certaines complications du travail comme cela a été
montré dans d’autres pays d’Europe.
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