Questionnaire relatif aux séjours ou aux voyages à l`étranger

Questionnaire relatif aux séjours ou
aux voyages à l’étranger
Preuve no (réservé au siège social)
Prénom de la personne à assurer
Nom
Date de naissance (jj-mm-aaaa)
Prénom du conseiller
Nom
Numéro du conseiller
–
Projetez-vous de voyager ou de résider à l’extérieur du Canada ou des États-Unis?
Si «oui», veuillez répondre aux questions ci-dessous :
1. Citoyenneté :
 Citoyen canadien
 Autre
2.
3.
 Oui
 Non
 Résident permanent
Dans le cas où vous n’êtes pas né
au Canada, date de votre arrivée au pays:
Employeur
–
Date de votre arrivée (jj-mm-aaaa)
–
–
Poste
Lieux où vous comptez vous rendre (pays, villes)
Date de départ
Durée de chaque séjour
But du voyage (renseignements sur les activités ou les
fonctions prévues)
4. Hébergement :  Hôtel  Maison privée  Autre
Donnez des précisions sur l’hébergement dans l’espace ci-dessous.
5. Moyens de transport qui seront utilisés :
À l’aller et au retour
Pendant votre séjour à l’étranger
6. Prévoyez-vous vous déplacer à l’extérieur des grandes agglomérations urbaines?
Si «oui», donnez des précisions dans l’espace ci-dessous.
 Oui
 Non
N’envoyer qu’un seul exemplaire de ce document. Conseillers du réseau de carrière : l’original
ou une télécopie au numéro sans frais 1-866-487-4745. Tous les autres conseillers :
faites-nous parvenir le document par l’intermédiaire de votre AGP ou des Comptes nationaux.
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F259-10-12
Contrat no
À l’usage de la FSL :
PITRAVQF
Questionnaire relatif aux séjours ou
aux voyages à l’étranger (suite)
7. Pensez-vous que vous ferez des voyages vers d’autres destinations?
Si «oui», donnez des précisions dans l’espace ci-dessous.
 Oui
Preuve no (réservé au siège social)
 Non
8.Veuillez fournir des précisions au sujet de tous les voyages que vous avez effectués hors de l’Amérique du Nord, de l’Europe
de l’Ouest, de l’Australie ou de la Nouvelle-Zélande au cours des deux dernières années. (Indiquez les dates des voyages et
les lieux où vous êtes allé dans l’espace ci-dessous.)
Déclaration : Je déclare que toutes les réponses et énoncés aux questions ci-dessus sont exacts et complets et qu’ils font partie intégrante de la proposition d’assurance présentée en vue de la souscription auprès de la Sun Life du Canada, compagnie
d’assurance-vie, d’un contrat d’assurance sur ma tête. Je comprends que si mes réponses à ces questions ne sont pas exactes
et complètes (si je fais de fausses déclarations), la compagnie peut annuler le contrat.
Lieu de signature (ville)
Lieu de signature (province)
Date (jj-mm-aaaa)
–
–
Signature de la personne à assurer
X
N’envoyer qu’un seul exemplaire de ce document.
Conseillers du réseau de carrière : l’original ou une télécopie au numéro sans frais 1-866-487-4745.
Tous les autres conseillers : faites-nous parvenir le document par l’intermédiaire de votre AGP ou des Comptes nationaux.
© Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, 2012.
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Contrat no
À l’usage de la FSL :
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