FICHE DE CANDIDATURE SPVS Permanence CI

Groupement territorial SUD
FICHE DE CANDIDATURE S.P.V.S.
Permanence C.I. Gourette et la Pierre Saint Martin
Département des Pyrénées-Atlantiques
SAISON HIVERNALE 2015/2016
I IDENTIFICATION DU CANDIDAT :
NOM
Prénom
Grade
Département :
Adresse postale :
Sdis
d’affectation
N° de téléphone :
Adresse électronique :
Adresse postale :
Coordonnées
personnelles
Nos de téléphone :
Portable :
Fixe :
Adresse électronique :
II QUALIFICATIONS :
Fonctions opérationnelles
validées
(cocher les cases
correspondantes)
Permis de conduire
en cours de validité
(cocher les cases
correspondantes)
Équipier
OUI
Chef d’équipe
OUI
Chef d’agrès 1 équipe DIV
OUI
Chef d’agrès 1 équipe SAP
OUI
Chef d’agrès tout engin
OUI
Permis V.L.
OUI
Permis P.L.
OUI
Permis ambulance (ACA)
OUI
COD1
OUI
COD2
OUI
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III CHOIX DES PERIODES DE PERMANENCE :
Périodes de permanence
Du vendredi 18 décembre 2015 au dimanche 17 janvier 2016
Du vendredi 15 janvier au dimanche 14 février 2016
Du vendredi 12 février au dimanche 13 mars 2016
IV SIGNATURES :
Candidat :
Fait à
Signature :
le
Visa pour accord de l’autorité d’emploi :
Fait à
le
Signature :
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
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