Fiche d`inscription 2017

Fiche d’inscription 2017
Jean Ruffier Monet
15 rue de l’Angélus
38120. St Egrève.
[email protected]
Site du club: http://www.vercorsmodelesclub.fr
Cher (e) adhérent (e),
Nous vous communiquons les tarifs de la cotisation pour l'année 2017, qui débute le 01 septembre 2016 pour les
nouveaux inscrits. Choisissez l'option adaptée à votre cas :
Soit : F.F.A.M + Vercors Model Club = cotisation totale.
Soit : F.F.A.M + Revues (10 €) + Vercors Model Club = cotisation totale.
Catégories
F.F.A.M
Revue
Vercors modèles club
licences adultes
(nés en 1998 ou avant)
44 €
10 €
78 €
licences juniors 2
(nés en 1999 ou 2000)
24.5 €
10 €
28.5 €
licences juniors 1
(nés en 2001 ou 2002)
14.5 €
10 €
28.5 €
Licences cadets
(nés en 2003 ou après)
7.5 €
10 €
28.5 €
Licence encadrement
13 €
10 €
Votre don €
Cotisation totale
205 Frs
Afin de ne pas interrompre votre assurance, le renouvellement de la licence doit être effectué avant le 1er janvier 2017.
Joindre un chèque, du montant de votre cotisation, à l'ordre du Vercors Modèles Club.
Pour les nouveaux adhérents, merci de joindre une PHOTO D'IDENTITE et un CERTIFICAT MEDICAL.
Si vous désirez recevoir la carte d'inscription du Club par courrier, joindre une enveloppe timbrée à votre
adresse (il ne s’agit pas de la licence FFAM).
Nom :……………………………Prénom : ……………………….…… Date de naissance : ….…/….…/…….
Adresse postale : n°...………….. Rue………….……………………………………………….………………..
Code postal : ………………...….Commune……….…………………………...………………………………..
Lieu de naissance : ……………………………………… Nationalité : ……………..………………………….
Numéro de Tél : …………………………………………Portable : .......................................................……….
Email : …….……………………………………………..............
Bénéficiaire de l’assurance Individuelle Accident :
Nom : ……………………… Prénom : ………………………
Date de naissance : …...…/….…. /……….
Fréquence(s) utilisée(s) : ………………... Mhz
2,4GHz : oui
non
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et en accepte ses clauses.
Fait à ………………………………….
le………………………………
Signature: ………………………...…..
Photo
Pour les
nouveaux
adherents