Comité Régional du Sport Universitaire Académie d`Amiens.

Comité Régional du Spor t Unive r s itair e
Ac a dé mie d’Amie ns .
DEMAN DE DE REMB OU RS EMEN T ARB IT RE
NOM
Prénom
Adresse
En qualité de
Chèque libellé à l'ordre de
DET AIL DES F RAIS
Ce tte fe uille doit ê tre re m plie lors de la re nc ontre e t re m is e av e c la fe uille de m atc h ou
re tourné e dans un dé lai de 3 0 jours m ax im um aprè s la c om pé tition à l’adre s s e m ail ou à
l’adre s s e pos tale c i de s s ous :
CRS U, IUT av e nue de s Fac ulté s 8 0 0 2 5 A m ie ns
fle blond.c rs uam ie ns @gm ail.c om
Date
Lieu
Intitulé de la compétition
Fait à
Le
Signature :
C a d r e Ré s e r v é a u s e r v ic e
REGLEMENT
DAT E
N° DU CHEQUE
MONT ANT
SIGNAT URE DU CRSU
IUT , Ave nue de s Fa c ulté s 8 0 0 2 5 AMIENS
T é l: 0 3 2 2 5 3 4 0 0 8 – Ema il : c r s ua mie ns @gma il.c om
Site : www.s por t- u- a mie ns .c om
Nb
Nb
matchs arbitres