DEMANDE RACHAT ASSURANCE SOLDE RESTANT DÛ Preneur
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DEMANDE RACHAT ASSURANCE SOLDE RESTANT DÛ Preneur
Envoyez ce document original signé avec les pièces justificatives nécessaires par courrier à Crelan Insurance, Boulevard Sylvain Dupuis 251 – 1070 BRUSSEL OU envoyez un scan de ce document original signé avec les pièces justificatives nécessaires par email à [email protected] OU remettez ce document original signé avec les pièces justificatives nécessaires à votre intermédiaire. DEMANDE RACHAT ASSURANCE SOLDE RESTANT DÛ Preneur(s) d’assurance & contrat Preneur d’assurance 1: Preneur d’assurance 2: Numéro du contrat: Numéro du crédit: .......................................... .......................................... 10044- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103-. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veuillez joindre une preuve de remboursement du crédit en annexe + une copie de votre carte d’identité Le(s) preneur(s) d’assurance demande(nt) à SA Crelan Insurance de faire les modifications reprises ci-dessous au contrat susmentionné. Rachat Numéro de compte: ........................................... Des rachats avec effet rétroactif ne sont pas possible, aussi les primes déjà versées ne seront pas remboursées. La valeur de rachat est calculée à la date de la réception chez Crelan Insurance. Une indemnité de rachat sera toujours déduite. (Voir Conditions Générales qui sont d’application sur le contrat) Pour des contrats fiscaux une retenue d’impôts est également déduite. Les modifications prennent effet à la date de réception du présent document par SA Crelan Insurance. Signature Preneur d’assurance 1 Signature Preneur d’assurance 2 Date: Remarque : – Si le bénéfice du contrat a été accepté, il convient que les bénéficiaires acceptants signent également ce document – – pour accord, et fournissent une copie recto verso de leur carte d’identité. Si le contrat a été mis en gage, un accord du créancier gagiste est nécessaire. (= preuve remboursement crédit) Le rachat se fera au plus tôt à la réception d’une demande complète et valable, selon les conditions générales du contrat, et si le contrat le permet. NV CRELAN INSURANCE - Sylvain Dupuislaan 251 - 1070 Brussel IBAN: BE19 1030 1860 8712 - BIC: NICABEBB Ondernemingsnr. 0888.136.750 - RPR Brussel - Inschrijvingsnr. 2553 - FSMA bemiddelaar 101845 A Internet: www.crelan.be - E-mail: [email protected]