7é BOUCLE DU VALLESPIR

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7é BOUCLE DU VALLESPIR
RALLYE CLASSIC - 25/26 JUIN 2016
A retourner signé à : V.R.C. RALLYE - Autosur - Route d'Amélie 66150 Arles sur Tech , accompagné d'une copie du Certificat d'Immatriculation du
véhicule, et du règlement par chèque ou virement bancaire à l'ordre de Vallespir Retro Courses (dans le cas d'une première participation du véhicule à la
Boucle du Vallespir, joindre également une photo de celui-ci avec votre nom au verso, photo restituée sur demande lors des vérifications administratives).
Montant de l'engagement : 200 € - Un engagement non accompagné du montant des droits d'inscription ne pourra pas être retenu.
Paiement par virement bancaire :
Vallespir Retro Courses
Pays du Compte: France
(Joindre votre nom au justificatif bancaire)
Date de Réception
N°
Paiement
IBAN : FR76 3000 3016 0200 0372 7323 818 - BIC : SOGEFRPPXXX
Catégorie d'Inscription
Equipage
Catégorie NAVIGATION
N°
Ne pas remplir / espace organisation
CONDUCTEUR
VEHICULE
NAVIGATEUR
Nom / Cognoms
Marque
Prénom / Nom
Modèle
Rue
Adresse
N° d'Immatriculation
Date de 1ére mise en circulation
Code Postal
Cylindrée
Ville
Téléphone
Assurance
Fixe
Mobile
Compagnie
n° Police
Catégorie d'Inscription véhicule
e-mail (Attention à bien orthographier)
NAVIGATION
Nationalité
Permis de
n°
Club ou
conduire
Délivré à
Team d'affiliation
J'accepte sans réserve les termes du règlement de la 7éme BOUCLE DU VALLESPIR et notamment les dispositions relatives aux assurances
dont j'ai compris la description ainsi que la portée des garanties.
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2016
J'ai bien noté qu'il m'appartient de souscrire toute assurance individuelle complémentaire que je jugerais utile concernant ma personne et, ou mes
bien et qui ne seraient pas indemnisés par les assurances souscrites par les organisateurs à l'occasion de la 7éme BOUCLE DU VALLESPIR.
Ce dossier constitue une demande d'inscription du concurrent et n'engage en rien l'organisateur quant à son acceptation.
Je certifie sur l'honneur être en conformité au niveau administratif (Permis de Conduire, Carte Grise, Contrôle Technique, Assurance couvrant
la participation à des rallyes de navigation sur routes ouvertes).
Lu et approuvé, signé le Concurrent
V.R.C. RALLYE - Autosur - Route d'Amélie 66150 Arles sur Tech Tel 06 24 92 61 39 - e-mail: [email protected]