CRAM RHONE-ALPES

LYON, le
Direction de l’Action Sociale
Sylvie SALAVERT
Directrice
Mail : [email protected]
Dossier suivi par
Tél. 04 72 91 96 48
[email protected]
DEMANDE DE SUBVENTION de FONCTIONNEMENT
1. PORTEUR DE PROJET :





Nom :
Adresse :
Tél :
Email :
Fax :
2. STATUT :
Association loi 1901
Autres (fondation, Groupement d’Intérêt Public …)
3. RESPONSABLES :



Nom :
Qualité : (Président…) :
Profession :
4. BUDGET GLOBAL DE LA STRUCTURE
Transmettre le Budget de fonctionnement de la structure ou le compte de résultat (voir liste
des documents demandés)
2
5. MISSIONS et EXPERIENCES DANS LE DOMAINE DE LA
GERONTOLOGIE :
6. ORIGINE DU PROJET :
ETUDE DE BESOINS
oui
non
Si oui
a) qui a réalisé cette étude ?
b) les outils et les méthodes ?
c) les conclusions
7. OBJECTIF PRINCIPAL DE L’ACTION :
8. OBJECTIFS OPERATIONNELS :
9. PUBLIC CONCERNE :
. Nombre de GIR 5 et 6
10. TERRITOIRE COUVERT :
3
11. PARTENAIRES :




Collectivités territoriales ( communes, structures intercommunales, conseil général, conseil
régional…)
Services de l'Etat
Etablissements publics
Autres partenaires...
A préciser :
Ce partenariat est-il formalisé ?
12. MOYENS ORGANISATIONNELS

Horaire d'ouverture, accueil du public et permanence :

Permanence téléphonique :

Programme d'information établi et moyens employés :

Plannings

etc...
12.1. Moyens en personnel :
SALARIES
Nombres de personnes
Equivalent Temps Plein
Qualification
PERSONNEL MIS A
DISPOSITION
BENEVOLES
4
Commentaires
12.2. MOYENS MATERIELS :
Locaux, équipements, …
12.3. OUTILS DE SUIVI ET D’EVALUATION :
Commentaires
5
13. BUDGET PREVISIONNEL DE L'ACTION
13.1. BUDGET DE FONCTIONNEMENT :
DEPENSES
Montants
PRODUITS
Charges
Frais de personnel
Subventions
 - Etat
 - Région
 - Département
 - Communes
 - Autres
-
 salaires
 charges sociales
 autres




Frais de structures

 Participation des usagers 
 Participation des
adhérents
 Autres


TOTAL
13.2. PARTICIPATION DE L'USAGER :
Autres recettes
TOTAL
Montants
6
13.3. BUDGET INVESTISSEMENT :
OBJET
TOTAL
COUT
FINANCEURS
SOLLICITES
TOTAL
FINANCEMENTS
ATTENDUS