ASCAP MOTO

Formulaire d’adhésion
Section MOTO
Voir modalités au verso
Année 2016
Pilote :
CARTE ASCAP N° |_|_|_|_|_|_|_|
Ne rien inscrire, réservé bureau ASCAP MOTO 
NOM : ___________________________
Date de naissance : |_|_|_|_|_|_|_|_|
Adhésion n°|_|_|_|
Prénom : _____________________
Sexe :
Féminin
Masculin
Actif PSA
Retraité ou préretraité
Extérieur
Photo :
N° du permis de conduire : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date obtention permis moto
|_|_|_|_|_|_|_|_|
Déjà inscrit en 2015
Adresse :
N°
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Code postal |_|_|_|_|_|
Rue
Ville
______________________________
______________________________
Tél personnel |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Tél professionnel
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Adresse E-mail _________________________________________________
Passager (ère):
NOM : ___________________________
Date de naissance : |_|_|_|_|_|_|_|_|
Moto :
Pièces jointes formulaire d’adhésion :
Marque :
______________________
Modèle :
______________________
Cylindrée : ______________________
N° série :
______________________
Kms parcourus en moyenne / an : ________
Si plusieurs motos :
Marque :
Modèle :
Cylindrée :
N° série :
Prénom : _____________________
Sexe :
Féminin
Masculin
___________________
___________________
___________________
___________________
Fait à __________________
Photocopies
- Carte ASCAP
- Permis de conduire
- Carte(s) grise(s)*
- Attestation assurance (s)*
* autant que de motos utilisées lors des sorties
ASCAP. Pas d’inscription sans ces documents
Marque :
Modèle :
Cylindrée
N° de série
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
Le ______________
Signature *** :
Modalités d’inscription aux Lions de Sochalie
4 étapes pour vous inscrire
1/ Prendre la carte ASCAP.
Pour ce faire se rendre au secrétariat ASCAP, Rue des Vosges à Sochaux.
Coût :
- PSA : 5 euros (remboursé sur demande au CE)
- Extérieurs : 20 euros
Nota : la carte est valable pour l’ensemble des activités proposées par l’ASCAP !
2/ Compléter la fiche d’inscription *
Ne pas oublier de la signer en bas.
3/ Faire les photocopies demandées
Grouper vos documents pour tout placer sur une feuille.
4/ Envoyer le tout, accompagné de votre règlement **, au trésorier :
- par courrier interne PSA :
Franck RINGENBACH
DCPS/GEI
SX1.S06.09
Ou
- par la poste :
Franck RINGENBACH
« Lions de Sochalie »
5, rue Wilfrid Kilian
25200 Montbéliard
* en cas réinscription (motard déjà inscrit en 2015) ne fournir que la photocopie
de la carte ASCAP 2016.
** le montant de l’adhésion 2016 est de 10 euros par bulletin d’inscription (un pilote et un
passager) quelque soit le nombre de motos possédé.
Règlement en espèce ou par chèque libellé à l’ordre de ASCAP section MOTO
***l’adhésion à la section moto par le présent formulaire, implique la prise en compte et le
respect du règlement intérieur. (Disponible sur demande et sur le site ascap section
moto).
Une question ?...
Un coup de fil : 07 81 21 37 30 …