Bulletin d`adhésion

Bulletin d’adhésion
2016 – 2017
L’Entreprise
Raison sociale
Forme juridique
Représentée par M./Mme
En sa qualité de
Date de création
Établissement situé dans le territoire Porte de DrômArdèche
Numéro SIRET de l’établissement
Code APE
Activité(s) exercée(s)
Adresse (n°, rue)
Code Postal
Adresse postale
le cas échéant
Effectifs
Complément d’adresse (Lieu-dit, ZI/ZA)
Commune
Boite Postale / CS
Code Postal
Bureau Distributeur (Cedex)
Correspondant du club Amplitude
Civilité
Nom / Prénom
Téléphone fixe
Fonction
Téléphone portable
E-mail (obligatoire)
Adhésion à l’Association
Cotisation 2016-2017 (valable jusqu’au 31/12/2017)
Entreprise de moins de 2 ans........................
50,00 €
Entreprise de plus de 2 ans ...........................
150,00 €
Connaissance prise des statuts et du règlement intérieur que je
déclare accepter sans réserve, je demande à adhérer à l’association
AMPLITUDE Club d’entreprises Porte de DrômArdèche et
m’engage à m’acquitter de la cotisation.
Règlement
Date, signature et cachet commercial
Par chèque bancaire ci-joint
à l’ordre de AMPLITUDE Club d’Entreprises
Fait le
Par virement bancaire
Un R.I.B. vous sera envoyé prochainement avec
un appel de fonds.
Un reçu pour votre comptabilité vous sera envoyé sous les meilleurs délais.
www.club-amplitude.fr
Adresse de correspondance : Amplitude Club d’Entreprises – C/O C.C. Porte de DrômArdèche, BP 4, 26241 Saint-Vallier Cedex
Association Loi 1901 en cours de constitution – Siège social : Pépinière d’Entreprises, 1305 Route de la Valloire, Le Creux de la Thine, 26140 Albon