PRESTATIONS DE GARDE MALADE

PRESTATIONS DE GARDE MALADE
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
Suivi HAD  OUI  NON
 Aide à la personne
 Accessoires, matériels, fournitures, nutriments partiellement
ou non remboursables en prestations légales
 Médicaments non remboursables en prestations légales
1 - Identification de l’organisme demandeur
Nom et adresse : ...................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................... Téléphone : .................................................... 2 - Identification de l’assuré(e)
NO de sécurité sociale
Date de naissance
NOM ................................................................................ Nom de jeune fille ................................................................. Prénom......................................................
Adresse .................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal ................................. Commune .......................................................................................................................................................................................
Nº téléphone (facultatif)..........................................................................................................................................................................................................................
 Célibataire  Marié(e)  Vie maritale ou PACS  Divorcé(e)  Séparé(e)  Veuf(ve) depuis le ...............................................
 CPAM  LMDE  MFP  MG  MGEN  MNH  MNT  SMECO
PERSONNES A CHARGE (sans ressources) Nombre
Date de naissance ...........................................................................................................
Lien de parenté avec l’assuré(e) ......................................................................................
3 - Identification du bénéficiaire de la prestation de garde malade
NOM ................................................................................................................................
Prénom .................................................................................................
Date de naissance ............................................................................................................
Lien de parenté .................................................................................... 4 - Aide à la personne
Période sollicitée à compter du ........................................................... Coût horaire .....................................................................................................................
Pièces justificatives à fournir :
 Factures avec le relevé des prestations délivrées
 Relevés de présence sur demande de la CPAM
PARTICIPATIONS FINANCIÈRES
Pour la CPAM
Pour la famille
• soit 90 % de la dépense engagée dans la limite maximale de 3.000 euros
• soit 10 % de la dépense engagée
• soit 85 % de la dépense engagée dans la limite maximale de 2.600 euros
• soit 15 % de la dépense engagée
selon le barème d’attribution en vigueur
5 - Accessoires, matériels, fournitures, nutriments, médicaments
Dénomination du produit .......................................................................................................................................................................................................................
Toute demande doit être accompagnée de :
 la prescription médicale validée par le médecin de l’EADSP ou de l’HAD
 la facture acquittée
 l’avis d’imposition ou la déclaration des revenus de l’année précédant la demande
Pour la CPAM
Pour la famille
 90 % de la dépense engagée soit  10 % de la dépense engagée soit
 85 % de la dépense engagée soit  15 % de la dépense engagée soit
Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'Indre-et-Loire
36 rue Édouard Vaillant - 37035 Tours cedex 9
Tél. : 36.46 (prix d'un appel local depuis un poste fixe) de 8 h 00 à 18 h 00
www.ameli.fr
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L'ASSURANCE MALADIE EN LIGNE
ASS.1.801 - 11/2014
PARTICIPATIONS FINANCIÈRES
6 - Situation financière
• Indiquer le revenu fiscal de référence correspondant à l’ensemble des derniers avis d’imposition du foyer (joindre une copie de ces derniers)
Montant
• En cas de changement de situation récent, diminution des revenus du fait de la maladie, fournir les trois derniers bulletins de salaire
(1)
Charges annuelles de la famille (2)
• Loyer et charges locatives ...............................................................................................................
• Accession à la propriété, depuis le ...................................................... - Montant ...........................
(joindre justificatif)
(1) Cocher la case
(2) A compléter seulement si les plafonds de ressources sont atteints au vu de l’avis d’imposition.
7 - Attestation sur l’honneur (décret du 17.12.1985)
Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements indiqués sur la présente demande et m’engage à régler à l’association la participation
restant à ma charge.
Fait à ................................................................................................... le ...............................................................
Signature de l’assuré(e) ou de son représentant légal
Art. L.114-13 du code de la sécurité sociale : Est passible d’une amende de 5.000 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes
de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l’application d’autres lois le cas échéant.
LA CAISSE DE RÉSERVE LE DROIT DE CONTRÔLER L’EXACTITUDE DE LA PRÉSENTE DÉCLARATION.
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire par les personnes
physiques. Elle garantit le droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la CPAM d’Indre-et-Loire.
8 - Destinataire de la présente demande
Service Action Sanitaire et Sociale
de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie
36, rue Édouard Vaillant
37035 TOURS CEDEX 9
Tél. : 36.46 (prix d’un appel local depuis un poste fixe)
Fax : 02 47 31 56 63