demande de visa serrano 174

AMBASSADE DU MALI
A MADRID EN ESPAGNE
REPUBLIQUE DU MALI
UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOI
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DEMANDE DE VISA/SOLICITUD DE VISADO
Nom de famille/Apellidos:
Prénom/Nombre :
Date et lieu de naissance/Fecha y lugar de nacimiento :
Etat Civil/Estado civil :
Nationalité/Nacionalidad :
Nationalité d’origine/Nacionalidad de origen :
Passeport numéro/Número de pasaporte :
Date et lieu d’espédition/Fecha y lugar de expedición :
Valable/Válido hasta :
Domicile/domicile :
Ville/Ciudad/provincia :
Code postal/Código postal :
Téléfone/Teléfono :
Email/Email :
Profession/Profesión :
Motif du voyage/Motivo del viaje :
Lieu de séjour/Lugar de estancia :
Durée de séjour/Duracion de la estancia :
Date approximative d’entrée/Fecha aproximada de entrada
Lieu d’entrée au Mali/Lugar de entrada en Mali
Lieu de destination en sortant du Mali/Lugar de destino saliendo de Mali :
Garantie de rapatriemente/Garantia de repatriación
Nous nous engageons à quitter le territoire malien à l’expiration du visa qui nous sera éventuellement
accordée. Ma signature engage ma responsabilité ainsi que celle des miens et nous expose, en sus des
poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration à nous voir refuser tout visa à l’avenir.
Nos comprometemos a dejar el territorio maliense a la espiración del visado que eventualmente nos será concedido.
Mi firma compromete la responsabilidad así como la de los míos y nos expone, además de las persecuciones previstas
por la ley en caso de falsa declaración que no s obligaría a denegar futuras solicitudes de visado.
Date et signature/Firma y fecha
CADRE A REMPLIR PAR LES AUTORITES/A RELLENAR POR LAS AUTORIDADES
Numéro de visa :……………
Ambassade de la République du Mali en Espagne. Calle Serrano nº 174 – 28002 – Madrid (Espagne)
Tél: 00.34.917.817.212 Fax: 00.34.914.351.516 Email.
[email protected]/[email protected]
O Favorable/favorable
O Refusé/Denegado
Ambassade de la République du Mali en Espagne. Calle Serrano nº 174 – 28002 – Madrid (Espagne)
Tél: 00.34.917.817.212 Fax: 00.34.914.351.516 Email.
[email protected]/[email protected]