La Direction du travail

La Direction du travail
Pr Ayyach
Dr Sadnia
ACCOUCHEMENT NATUREL

Se déroule en l’ absence de
toute thérapeutique
respectant ainsi sa
physiologie .
ACCOUCHEMENT DIRIGÉ

Se déroule a l’aide de
thérapeutiques : rupture
artificielle de la PDE ,
perfusion d’ocytocines ….
« Lorsqu’il se déroule par voie basse sans
aucune manœuvre instrumentale: forceps
ventouse , spatule » Merger
ACCOUCHEMENT
EUTOCIQUE

Aboutit par la seule
influence des phénomènes
naturels à l’expulsion de
l’enfant par voie basse .
ACCOUCHEMENT
DYSTOCIQUE

Difficultés ou impossibilité
de naissance par voie
basse .
Tout travail doit être
surveillé et assisté mais
pas toujours dirigé
Direction du travail
Management actif du travail
C’est l’ensembles des
mesures mises en œuvre pour
modifier le déroulement de
l’accouchement .
Ne doit nuire ni a la mère ni au fœtus
Engage responsabilité de l’obstétricien
Attentisme
Activisme
Doit-on médicaliser tous les accouchements?
Est-ce que tous les accouchements sont a risque ?
Pourquoi ?
Pourquoi ?
Normalisation d’un accouchement
dont le déroulement n’est pas
physiologique
Amélioration du confort maternel
Réduction de la souffrance fœtale
Diminution
de la durée
du temps
du travail
Réduction
de la
morbidité
maternofoetale
Dans quelles
circonstances?
Grossesse
bien suivie
sans
facteurs de
risques
GHR(risques
connus )
Risques
imposés
 Les
complications sont rares et rarement
graves quand la grossesse est bien suivie
Surveiller toutes les
grossesses pour dépister
les GHR
Généraliser l’accouchement
en milieu assisté
Assurer une protection des
nouveaux- nés
On ne peut considérer
un accouchement
comme normal qu’une
fois terminé .
Certains accidents
ou dystocies ne
peuvent être
prévus d’avance .
En cas
d’accouchement a
risque imposé ,
l’obstétricien
choisira malgré lui la
moins
mauvaise des
solutions
 Dystocie
de démarrage
 Hypocinésie
 Epreuve de travail
 Utérus cicatriciel
 Présentation de siège
 Grossesse geméllaire
 Fièvre en début de travail
 Liquide amniotique teinté
Comment ?
Rupture artificielle des
membranes
Geste irréversible
Effet mécanique
Effet pharmacologique
Libération prostaglandines
 Réalisée
a 3 – 4 cm de dilatation
 Permet de corriger une anomalie du
travail ( dystocie démarrage , dilatation
trainante )
 Réduit la durée du travail
Ocytocines
Antispasmodiques
Analgésie
péridurale
 Augmente
l’intensité et la fréquence des
contractions utérines .
 Idéal est l’utilisation d’une seringue
électrique
Diminution des résistances
cervico segmentaires
Diminution du tonus de base et
augmentation de l’intensité des
contractions utérines
Phloroglycénol
Spasmaverine
 Péthidine
( dolosal )
 Nalbuphine
 Fentanyl
( Nubain )
« Analgésie locorégionale augmenterait le
risque d’extraction instrumentale de 40%
Ce risque est fonction des doses
d’analgésie .RR :1.38 , IC 95 %:1.24 -1.53 »
Cochrane 2005
Partogramme
 Etude
de cohorte randomisée réalisée
par l’OMS et publiée dans Lancet 1994 a
montré que le suivi du travail avec
partogramme permet





Diminution taux césariennes
Diminution du taux d’extraction
instrumentale
Diminution durée de travail
Diminution infection post partum
Diminution mortalité
Couleur LA (
amnioscopie / de
visu )
BCF
ERCF
ECG foetal
Ph metrie
Tococardiographie
Des hypercinésies précoces en
début de travail
Des dilatations trainantes en fin
de travail
 Ne
pas nuire
 C’est de la précocité , de la fréquence et
de la qualité des consultations prénatales
que dépend le pronostic de
l’accouchement
 Partogramme : miroir déroulement travail
intérêt médico légal
 Art
obstétrical est de créer les
conditions nécessaires a une naissance
sans souffrance fœtale
 C’est donner au fœtus le temps de naitre
et de bien naitre
 Rendre l’expérience de l’accouchement
la plus agréable possible
 Intérêt
de l’accompagnement et du
soutien
 Encore
une fois l’obstétricien n’est pas
un simple témoin mais un véritable
acteur de l’accouchement .