autorisation pour cartes de crédit
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Autorisation de paiement par carte de crédit DATE: De (nom de la cie): PAYER À MODERNE L’IMPRIMEUR CAN $ MONTANT EN LETTRES: DOLLARS NOM DU PROJET NUMÉRO DE FACTURE A- À QUI DE DROIT: 11925, boulevard Lacroix Saint-Georges (Québec) G5Y 1L6 T. 418 228.4011 poste 102 Sans Frais : 1-877-228-4032 F. 418 228.3239 www.imprimeriemoderne.com Certifié ISO 9001-2008 Certifié FSC® J’autorise MODERNE L’IMPRIMEUR à facturer sur ma carte de crédit les achats de produits et services qui correspondent aux commandes effectuées par ma compagnie, la direction et/ou ses représentants. L’information contenue dans ce document est véridique et confidentielle. J’accepte les termes et conditions établis dans vos politiques de vente et de carte de crédit. Carte de crédit: Visa Master Card Numéro de compte: ________ ________ ________ ________ Numéro d’identification (CID): ________ Propriétaire de la carte: Date d’expiration: ________ / ________ CARTE DE CRÉDIT Adresse de facturation: Téléphone du propriétaire: Courriel: Signature du propriétaire: Fax: Nous faire parvenir votre formulaire rempli aux coordonnées ci-dessous. Merci! 11925, Boul. Lacroix; Saint-Georges, QC ; G5Y 1L6 T: 418-228-4011 F : 418-228-3239 [email protected]