Demande de rectification de la date de naissance

Agence
Demande de rectification de la date
de naissance
N° d’ordre : ……………………..……..……
Date de la demande : ……………..….……
Réf. : 321-1-08
N° D’immatriculation :
Nom :
N° CIN :
prénom :
Adresse :
Date de naissance sollicitée :
Date de naissance du fichier des immatriculés :
Pièces à fournir :
£
£
£
£
£
Carte d’immatriculation à la C.N.S.S;
Un extrait d’acte de naissance de date récente;
Une copie de la page du livret d’état - civil de l’intéressé;
Une copie de la carte d’identité nationale ;
Deux photographies récentes.
Signature de l’assuré
Visa et cachet de l’agence
N.B : Formulaire à établir en deux exemplaires dont une copie est à remettre à l’assuré.