Réseaux de soins : note sur la Loi Le Roux du 19/12/2013

Réseaux de soins mutualistes
Loi Le Roux du 19 12 2013
En bref…
L'Assemblée nationale a définitivement adopté, en 2ème lecture, le 19 décembre la proposition de loi
permettant aux mutuelles de pratiquer des remboursements différenciés dans le cadre des réseaux de
soins.
La fin d’une distorsion de concurrence pour les mutuelles : la possibilité de pratiquer des
remboursements différenciés dans le cadre des réseaux de soins
Mars 2010
Arrêt de la Cour de cassation : interdiction pour les mutuelles de pratiquer des
remboursements différenciés dans le cadre des réseaux de soins
16/10/2012 Dépôt de la PPL Le Roux relative aux modalités de mise en œuvre des
conventions conclues entre les OCAM et les professionnels, établissements et
services de santé.
28/11/2012 Adoption en 1ère lecture par l’Assemblée nationale et transmission au Sénat
24/07/2013 Adoption en 1ère lecture par le Sénat
19/12/2013 Adoption par l’Assemblée nationale en 2ème lecture
26/12/2013 Saisine du Conseil constitutionnel par 60 députés
Janvier 14
En attente de la Décision du Conseil constitutionnel
1. Principales dispositions de la Loi Le Roux
Cette loi met fin à l’interdiction pour les mutuelles d’améliorer le remboursement de leurs
adhérents, lorsqu’ils consultent un professionnel de santé avec lequel leur mutuelle a conclu
une convention, interdiction s’appliquant seulement aux mutuelles et résultant d’un arrêt de
la Cour de cassation de mars 2010. Cette loi marque donc la fin de la distorsion de
concurrence avec les compagnies d’assurances et les institutions de prévoyance, et permet
aux mutuelles de disposer privant d’un outil indispensable pour diminuer sensiblement le
reste à charge de leurs adhérents.
Concrètement, la loi modifie l’article 112-1 du Code de la Mutualité pour autoriser les
mutuelles à moduler leurs remboursements selon que l’adhérent consulte, ou non, un
"professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé avec lequel les mutuelles,
union et fédération ont conclu une convention".
Toutefois ces conventions :
- "ne peuvent comprendre aucune stipulation portant atteinte au droit fondamental de
chaque patient au libre choix du professionnel, de l’établissement ou du service de
santé et aux principes d’égalité et de proximité dans l’accès aux soins".
- voient leur domaine d’application limité : la modulation des prestations ne pourra
s’appliquer que pour les professionnels de santé "dont le financement par
l’assurance maladie est inférieur à 50%". Sont donc visés les secteurs de l’optique, de
l’audition et du dentaire1.
1
Le régime général ne rembourse que 18% des dépenses engagées pour les prothèses
dentaires et seulement 4% pour l’optique.
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1
Le gouvernement devra remettre au Parlement, avant le 30 septembre de chaque année sur
une période de trois ans, un bilan et une évaluation des conventions, en particulier « leurs
conséquences pour les patients [...] en termes d’accès aux soins et de reste à charge, et leur
impact sur les tarifs et prix pratiqués par les professionnels, établissements et services
concernés ».
2. Réactions
Pour la Mutualité, cette avancée législative "marque la fin d’une véritable anomalie". Elle
était soutenue par de nombreuses institutions ou organismes : dans son rapport 2010, la Cour
des comptes a considéré qu’en matière de soins dentaires, où les restes à charge sont élevés,
les réseaux permettraient aux mutuelles de "jouer le rôle d’acheteurs de soins intelligents ".
L’Inspection générale des Affaires sociales (Igas) et l’Inspection générale des finances (IGF),
le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) ont émis des
recommandations identiques en 2012 et 2013.
La restriction des réseaux aux opticiens, dentistes et audioprothésistes est toutefois regrettée
par la Mutualité Française.
Pour la Mutualité, cette loi "souligne le rôle indispensable des mutuelles dans le système de
santé pour négocier avec les professionnels de santé des soins de qualité à des tarifs
maîtrisés. Les mutuelles s’engagent à mettre en œuvre les bénéfices du dispositif proposé par
la loi Le Roux tant pour les adhérents que pour les professionnels de santé concernés afin de
démontrer son utilité pour tous les acteurs".
***
Article L112-1 du code de la mutualité
Les mutuelles et les unions qui mènent des activités de prévention ou d'action sociale ou qui gèrent
des réalisations sanitaires, sociales ou culturelles ne peuvent moduler le montant des cotisations qu'en
fonction du revenu ou de la durée d'appartenance à la mutuelle ou du régime de sécurité sociale
d'affiliation ou du lieu de résidence ou du nombre d'ayants droit ou de l'âge des membres participants.
Les mutuelles et les unions exerçant une activité d'assurance sont soumises aux dispositions de
l'alinéa précédent pour les opérations individuelles et collectives à adhésion facultative relatives au
remboursement ou à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un
accident. Pour ces opérations, les mutuelles et les unions ne peuvent en aucun cas recueillir des
informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d'une
couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l'état de santé.
Les mutuelles et les unions visées au présent article ne peuvent instaurer de différences dans le
niveau des prestations qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des
intéressés ou lorsque l’assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé
ou un service de santé avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu une convention dans
les conditions mentionnées à l’article L. 863-8 du code de la sécurité sociale.
Article 2 de la Loi Le Roux
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2
I. – Après le chapitre III du titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale, il est inséré un
chapitre III bis ainsi rédigé :
« Conventions conclues entre les organismes de protection sociale complémentaire et
les professionnels, les services et les établissements de santé
« Art. L. 863-8. – I. – Les mutuelles, unions ou fédérations relevant du code de la mutualité, les
entreprises d’assurance régies par le code des assurances et les institutions de prévoyance régies par le
présent code peuvent, directement ou par l’intermédiaire d’un tiers, conclure avec des professionnels
de santé, des établissements de santé ou des services de santé des conventions comportant des
engagements relatifs, pour l’organisme assureur, au niveau ou à la nature des garanties ou, pour le
professionnel, l’établissement ou le service, aux services rendus ou aux prestations ainsi qu’aux tarifs
ou aux prix.
« Ces conventions ne peuvent comprendre aucune stipulation portant atteinte au droit fondamental de
chaque patient au libre choix du professionnel, de l’établissement ou du service de santé et aux
principes d’égalité et de proximité dans l’accès aux soins.
« L’adhésion des professionnels, établissements ou services à ces conventions s’effectue sur la base de
critères objectifs, transparents et non discriminatoires. L’adhésion ne peut comporter de clause
d’exclusivité.
« Tout professionnel, établissement ou service répondant aux critères mentionnés au troisième alinéa
du présent I peut adhérer à la convention. Cependant, les conventions concernant la profession
d’opticien-lunetier peuvent prévoir un nombre limité d’adhésions.
« Pour les professionnels de santé autres que ceux appartenant à des professions mentionnées au
deuxième alinéa de l’article L. 162-14-3 du présent code, ces conventions ne peuvent comporter de
stipulations tarifaires relatives aux actes et prestations mentionnées aux articles L. 162-1-7 et L. 16214-1 du même code.
« Le niveau de la prise en charge des actes et prestations médicaux par les organismes mentionnés au
premier alinéa du présent I ne peut être modulé en fonction du choix de l’assuré de recourir ou non à
un médecin ayant conclu une convention avec ces organismes.
« II. – L’organisme assureur garantit une information complète auprès de ses assurés ou adhérents sur
l’existence du conventionnement, ses caractéristiques et son impact sur leurs droits. »
II. – Le I s’applique aux conventions conclues ou renouvelées à compter de la date de promulgation de
la présente loi.
Article 3 de la Loi Le Roux
Chaque année pour une période de trois ans, le Gouvernement remet au Parlement, avant le
30 septembre, un rapport dressant un bilan et une évaluation des conventions mentionnées à l’article
L. 863-8 du code de la sécurité sociale. Il porte notamment sur les garanties et prestations que ces
conventions comportent, leurs conséquences pour les patients, en particulier en termes d’accès aux
soins et de reste à charge, et leur impact sur les tarifs et prix pratiqués par les professionnels,
établissements et services concernés.
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