Proposition d`assurance RC produits

PROPOSITION D’ASSURANCE RC PRODUITS
VEUILLEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS, EN INSCRIVANT « SANS OBJET » SI LA QUESTION N’EST PAS
PERTINENTE. EN CAS D’ESPACE INSUFFISANT, RÉPONDEZ SUR DES FEUILLES DISTINCTES.
1.
Nom du proposant :
(et de toutes les filiales)
Adresse postale :
Site Web :
2.
Description des opérations:
Autres établissements :
3.
Nature des activités du Proposant et de ses filiales :
4.
Qualité juridique du Proposant :
Société de personnes
5.
Société par actions
Coentreprise
Autre
Fabricant
Grossiste
Distributeur
Détaillant
Importateur
Exportateur
Le Proposant est un :
6.
Depuis combien de temps le Proposant exerce-t-il ses activités sous la
raison sociale ci-dessus ?
7.
Expérience du Proposant dans le même domaine sous une autre raison sociale :
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8.
Les salariés sont-ils tous couverts par la CSST ou la CSPAAT ?
Oui
Non
Si non, indiquez combien ne le sont pas, par poste, ainsi que les salaires approximatifs :
Description du poste
Masse salariale :
9.
Paie
Nbre de salariés :
Chiffre d’affaires (en dollars canadiens) :
Année précédente
Vente de produits
Canada
Vente de pièces
Canada
Réparation / Service
Canada
Vente de produits
É.-U.
Vente de pièces
É.-U.
Réparation / Service (sauf sous garantie)
É.-U.
Travail sous garantie
É.-U.
Vente de produits
Ailleurs***
Vente de pièces
Ailleurs
Réparation / Service (sauf sous garantie)
Ailleurs
Travail sous garantie
Ailleurs
Année courante
Estimation pour
l’année prochaine
TOTAUX
** Énum érez les pays :
Les produits exportés aux États-Unis sont-ils vendus directement par le Proposant ou par un distributeur ?
Nom et adresse du distributeur :
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Le Proposant a-t-il des locaux aux États-Unis ?
Si oui, précisez :
Oui
Non
Exerce-t-il des activités (autres que la vente de produits) aux É.-U. ?
Si oui, précisez :
Oui
Non
Nature des produits
Annexez un exemplaire des brochures, catalogues, étiquettes, modes d’emploi, rapports annuels, études sur la sécurité
des produits et autres documents donnant des renseignements sur vos produits.
Produit
10.
Nbre
d’années
Usage principal
Ventes aux
Canada (%)
a)
Liste des produits acquis du fait d’une fusion :
b)
Produits dont le lancement est prévu au cours des 12 prochains mois :
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Ventes aux
É.-U. (%)
Ventes
ailleurs (%)
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11.
c)
Liste des produits qui ont été abandonnés et date d’abandon :
a)
Nature des principaux services :
b)
Si vous importez des produits, de quels pays ?
c)
Certains de vos produits ou services peuvent-ils être utilisés dans les domaines suivants :
Aviation/Missiles/Aérospatiale ?
Oui
Non
Bateaux ou installations au large ?
Oui
Non
d)
Fabriquez-vous ou manutentionnez-vous des produits explosifs, inflammables ou toxiques
ou qui le deviennent lorsqu’ils sont combinés à d’autres substances ?
Oui
Non
e)
Certains de vos produits peuvent-ils être rangés
dans les catégories suivantes :
i)
Produits pharmaceutiques ?
Oui
Non
ii)
Cosmétiques ?
Oui
Non
f)
Certains de vos produits sont-ils vendus sous le nom ou l’étiquette d’un tiers ?
Oui
Non
g)
Achetez-vous des matériaux ou des composants de tiers ?
Oui
Non
h)
Exigez-vous d’eux une preuve d’assurance de la RC Produits ?
Oui
Non
Oui
Non
Précisez toute réponse affirmative aux questions f) à h) inclusivement :
i)
Vos produits sont-ils assemblés par des tiers ?
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12.
j)
Si oui, supervisez-vous le travail ?
Oui
Non
k)
Faites-vous des installations ?
Oui
Non
l)
En cas d’installation par des tiers, est-ce que vous supervisez le travail ?
Si oui, joignez un exemplaire des instructions.
Oui
Non
m)
Fournissez-vous des instructions pour les installations?
Oui
Non
n)
Dans le cas prévus en h) et i), exigez-vous une preuve d’assurance de la RC ?
Si oui, annexez une copie de votre contrat de service standard.
Oui
Non
o)
Qui emballe et étiquette vos produits ?
p)
Qui fournit les matériaux d’emballage ?
q)
Comment vos produits sont-ils emballés au moment de la vente ?
r)
Un emballage stérile est-il employé pour certains produits ?
Oui
Non
s)
Est-ce que vous emballez ou étiquetez des produits pour des tiers ?
Oui
Non
t)
Emballez-vous des produits sous une autre marque que la vôtre ?
Oui
Non
Vente
a)
Pourcentage des ventes aux :
Grossistes
b)
%
Détaillants
%
Consommateurs
%
Fabricants
%
Territoire :
Si plus de 15% de vos produits ou services sont vendus dans une ville, un État ou un pays en particulier, précisez et
indiquez le pourcentage des ventes totales à cet endroit :
c)
Le Proposant bénéficie-t-il de décharges à l’égard des produits ?
Oui
Non
d)
Le Proposant accorde-t-il des décharges à l’égard des produits ?
Oui
Non
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13.
14.
Prévention des sinistres
a)
Vos produits ont-ils déjà fait l’objet d’une enquête d’un organisme d’État concernant leur
sécurité ?
Si oui, annexez toutes précisions utiles.
Oui
Non
b)
Avez-vous un programme de rappel des produits ?
Si oui, annexez-le.
Oui
Non
c)
Avez-vous déjà rappelé des produits à cause d’un risque pour la sécurité ?
Si oui, annexez toutes précisions utiles et indiquez le pourcentage de
récupération.
Oui
Non
d)
Avez-vous une politique écrite connue de tout le personnel en matière de sécurité des
produits ?
Si oui, annexez le document.
Oui
Non
e)
Avez-vous un Programme de sécurité des produits écrit dont la mise en œuvre incombe à
des personnes désignées ?
Si oui, annexez-en un exemplaire ou décrivez-le.
Oui
Non
Conception des produits
a)
Concevez-vous vous-même vos produits ?
Oui
Non
b)
Tenez-vous un registre des modifications techniques et des raisons de ces modifications ?
Oui
Non
c)
Vos modèles sont-ils soumis à un contrôle ou à un agrément externes ?
Si oui, donnez des précisions et les dates pertinentes en annexe.
Oui
Non
d)
Vos produits sont-ils conçus, testés, étiquetés ou fabriqués de manière à suivre ou
dépasser toutes les normes de l’État ou de l’industrie ?
Lesquelles s’appliquent ?
Oui
Non
ULC
15.
ACNOR
OSHA
FDA
AUTRES :
Contrôle de la qualité et essais
a)
Un mode opératoire d’essai écrit est-il suivi ?
Oui
Non
b)
Avez-vous un directeur du contrôle de la qualité qui relève uniquement de la haute
direction ?
Oui
Non
c)
Fournitures et composants :
d)
i)
Sont-ils commandés sur mesure ?
Oui
Non
ii)
Avez-vous déterminé lesquels sont critiques pour la sécurité de votre produit final ?
Oui
Non
iii)
Énumérez ces éléments critiques et indiquez s’ils font l’objet d’un contrôle par échantillonnage ou s’ils sont tous
soumis au contrôle :
Produits finals :
i)
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Décrivez brièvement les essais effectués avant la vente :
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16.
ii)
Proportion des produits qui fait l’objet d’essais :
%
iii)
Les résultats des contrôles de la qualité sont-ils consignés dans des registres de telle
sorte que vous puissiez savoir plus tard à quels essais tel produit a été soumis à telle
date ?
iv)
Jusqu’où remontent vos registres ?
Oui
Non
Oui
Non
Instructions/Mises en garde/Publicité/Garanties
a)
Les dangers inhérents au produit final et les mises en garde contre une mauvaise utilisation
sont-ils portés à la connaissance de l’utilisateur final ?
Si oui, par quels moyens :
b)
i)
Avertissement à l’endroit dangereux ?
Oui
Non
ii)
Instructions écrites ?
Oui
Non
iii)
Autres moyens ? (Annexez toutes précisions utiles)
Oui
Non
Oui
Non
Les instructions, mises en garde, étiquettes et messages publicitaires sont-ils examinés pour
s’assurer qu’ils sont complets et clairs pour l’utilisateur final ?
Si oui, par qui
i)
Avocat ?
Oui
Non
ii)
Haute direction ?
Oui
Non
iii)
Autre personne ? (Annexez toutes précisions utiles)
Oui
Non
c)
Déclinez-vous toute responsabilité ou limitez-vous la garantie à l’égard de vos produits?
Oui
Non
d)
Les garanties et les avis de non-responsabilité sont-ils tous vérifiés par un avocat ?
Si oui, annexez-en des exemplaires.
Yes
No
e)
Donnez-vous à l’utilisateur final une formation ou des instructions sur la bonne utilisation de
votre produit ?
Yes
No
Oui
Non
Si oui, en quoi consistent-elles ?
f)
Les vendeurs et distributeurs connaissent-ils la bonne façon d’utiliser le produit, ainsi que
les mises en garde, et en informent-ils les acheteurs/utilisateurs ?
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17.
18.
Gestion des sinistres et défense
a)
Expliquez comment vous pouvez distinguer vos produits et vos pièces de ceux de vos concurrents :
b)
À partir des registres dont vous disposez sur tous les produits que vous avez vendus, pouvez-vous déterminer, pour un
produit donné :
i)
Quand exactement il a été fabriqué ?
Oui
Non
ii)
À qui il a été vendu et à quelle date ?
Oui
Non
iii)
Qui a fourni les pièces et autres matériaux qui le composent ?
Oui
Non
Oui
Non
c)
Conservez-vous des exemplaires des instructions, des modes d’emploi et du matériel
publicitaire dont vous ne vous servez plus ?
d)
Procédure en cas d’accident :
i)
Avez-vous une procédure écrite pour la collecte de renseignements sur les plaintes
reliées à vos produits et sur les accidents et les blessures occasionnés par vos produits
?
Oui
Non
ii)
Avez-vous avisé vos distributeurs et vos vendeurs que vous souhaitez être informé
sans délai des plaintes, accidents et blessures reliés à vos produits ?
Oui
Non
iii)
Votre procédure prévoit-elle l’examen et la conservation des produits prétendument
défectueux et la consignation des résultats de cet examen ?
Oui
Non
iv)
Les rapports de plaintes, d’accidents et de blessures et les résultats de l’examen des produits en cause sont-ils
remis :
- au responsable de la sécurité des produits ?
Oui
Non
- à la haute direction ?
Oui
Non
- au conseiller juridique ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Le Proposant est-il assuré actuellement ?
Si oui, nom de l’assureur :
L’assurance actuelle est-elle basée sur la date des réclamations ?
Prime :
Si oui, date limite de rétroactivité :
L’assureur est-il disposé à renouveler le contrat ?
Si non, expliquez pourquoi :
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L’assurance couvre-t-elle toutes les activités du Proposant ?
Si non, précisez :
19.
Oui
Non
Sinistres antérieurs :
Indiquez le coût total (au premier dollar) de chaque réclamation (couverte ou non). Incluez les sinistres des sociétés
qui ont été absorbées par la vôtre ou qui ont fusionné avec elle.
MONTANT
Date du
sinistre
Nature du sinistre et des dommages
corporels ou matériels
Provision
Payé
Frais
Franchise
À votre connaissance, y a-t-il d’autres événements susceptibles d’entraîner des réclamations
contre vous ?
État
Yes
No
Oui
Non
Si oui, précisez :
20.
Assurance automobile des non-propriétaires
Nombre de salariés qui se servent de leur véhicule pour les affaires de la Compagnie :
Régulièrement :
Occasionnellement :
Estimation des coûts annuels des véhicules loués :
Estimation des coûts annuels des véhicules utilisés en vertu de contrats :
21.
Prévention des accidents et premiers soins
Premiers soins
Médecins :
Temps plein :
Temps partiel :
Infirmières :
Temps plein :
Temps partiel :
Alarmes d’incendie – Autres systèmes d’alarme :
Y a-t-il un responsable de la sécurité ou un préventionniste qui travaille pour vous ?
2.
Montant(s) de garantie demandé(s) :
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LE SOUSSIGNÉ DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS DANS LA PROPOSITION SONT CONFORMES À LA
VÉRITÉ.
JE VOUS AUTORISE À RECUEILLIR, UTILISER ET COMMUNIQUER, DANS LA MESURE PERMISE PAR LA LOI ET DANS LE CADRE DE
VOTRE CONTRAT D’ASSURANCE DES ENTREPRISES OU DE SON RENOUVELLEMENT, SA PROLONGATION OU SA MODIFICATION,
LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS NÉCESSAIRES POUR ÉVALUER LE RISQUE, ENQUÊTER SUR LES SINISTRES, RÉGLER LES
RÉCLAMATIONS ET PRÉVENIR OU DÉTECTER LA FRAUDE, NOTAMMENT LES RENSEIGNEMENTS SUR LA SOLVABILITÉ ET LES
SINISTRES ANTÉRIEURS.
Aux fins de la loi sur les sociétés d’assurance (Canada), ce document a été établi dans le cadre des
activités d’assurance au Canada des Souscripteurs du Lloyds.
Signature du Proposant (représentant autorisé)
Date
ENVOYÉ PAR :
COURRIEL :
Pour la liste des personnes-ressources, visitez le site :
www.markelinternational.ca
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